糖皮质激素的临床应用PPT课件

成也激素败也激素,浅谈糖皮质激素的临床应用PUMC2006范泓洋,1,.,内容,化学结构合成部位作用机制生理作用分泌节律性调节机制相关疾病用法用量适应证与禁忌证,2,.,化学结构,环戊烷多氢菲,3,.,肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团,基本结构为甾核C3的酮基C4-5的双键C20的羰基,4,.,化学结构,C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱,5,.,C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱,6,.,合成,脱氢表雄酮,7,.,作用原理,经典甾体激素作用原理基因效应：糖皮质激素受体介导非经典作用原理快速效应,8,.,Morethan90%ofcirculatingcortisolisbound,predominantlytothea2-globulin,cortisolbindingglobulin(CBG).Affinityforsyntheticcorticosteroids(exceptprednisolone,whichhasanaffinityforCBGapproximately50%ofthatofcortisol)isnegligible.,9,.,代谢,Levelsareincreasedbyestrogensandinsomepatientswithchronicactivehepatitisbutreducedbyglucocorticoidsandinpatientswithcirrhosis,nephrosis,andhyperthyroidism.Theestrogeneffectcanbemarkedwithlevelsincreasingtwofoldtothreefoldacrosspregnancy,whichshouldbetakenintoaccountwhenmeasuringplasma“total”cortisolinpregnancyandinwomentakingestrogens.,10,.,经典作用原理：,11,.,非经典作用原理,非基因受体介导效应快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏）与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体生化效应改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离直接抑制阳离子循环（不减少细胞内ATP产生）,12,.,生理作用,代谢肝糖原外周葡萄糖摄取、利用脂肪分解HDL对儿茶酚胺、胰高血糖素的允许作用向心性肥胖？网膜GR、11-HSD1,13,.,生理作用,皮肤、肌肉、结缔组织结缔组织分解肌萎缩上皮细胞分裂骨骼成骨细胞功能骨坏死（骨细胞凋亡，非缺血性、感染性）肠道Ca吸收肾脏Ca重吸收,14,.,生理作用,水盐平衡：水钠潴留血压儿茶酚胺、AngII敏感性NO敏感性Angiotenogen合成水钠潴留（类盐皮质作用）CNS：欣快、精神异常（psychosis）、记忆下降、Alzheimer,15,.,生理作用,胃肠道胃酸、蛋白酶分泌长时间使用消化性溃疡胰脂肪坏死生长体外GH转录、抑制IGF-1，实际抑制骨变长促胎肺成熟内分泌甲状腺轴、GnRH、FSH、LH,16,.,生理作用,抗炎免疫LY进入脾、LN、BM外周血LY边缘池释放N外周NEOS抑制抗体合成、促进淋巴细胞凋亡抑制NFkB多种细胞因子组胺、纤维蛋白酶原作用、PG合成（lipocortin作用）,17,.,18,.,分泌节律,5:00-9:00:18:00-24:00昼夜节律、睡眠、进食,19,.,调节,20,.,临床应用糖皮质激素种类,可的松氢化可的松地塞米松泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）甲基泼尼松龙（甲强龙、美卓乐）,21,.,临床应用糖皮比较,22,.,适应证,Skin:Dermatitis,pemphigus（天疱疮）Hematology:Leukemia,lymphoma,hemolyticanemia,idiopathicthrombocytopenicpurpuraGastrointestinal:Inflammatoryboweldisease(ulcerativecolitis,Crohnsdisease)Liver:Chronicactivehepatitis,transplantation,organrejectionRenal:Nephroticsyndrome,vasculitides,transplantation,rejection,23,.,适应证,Centralnervoussystem:Cerebraledema,raisedintracranialpressureRespiratory:Angioedema,anaphylaxis,asthma,sarcoidosis,tuberculosis,obstructiveairwaydiseaseRheumatology:Systemiclupuserythematosus,polyarteritis,temporalarteritis,rheumatoidarthritisMuscle:polymyalgiarheumatica,myastheniagravisEndocrine:substitutionSevereInfection!,24,.,用法,口服：氢化可的松、地塞米松、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙静脉：氢化可的松、地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙琥珀酸钠局部：倍他米松、曲安西龙,25,.,用量（以Pred计）,小剂量：15mg/d中剂量：3040mg/d大剂量：40mg/d冲击疗法：甲基泼尼松1g/d*3d，必要时13周后可重复（最多重复3次？）,26,.,不良反应,新发/加重感染高脂血症、HDL高血糖：食欲增加、类固醇糖尿病，餐后高高血压心血管系统并发症消化性溃疡伤口愈合延迟负氮平衡、Cushing：向心性肥胖、腹纹、多血质貌骨质疏松、肌肉萎缩肾上腺皮质萎缩欣快感失眠、双相障碍（抑郁/躁狂）,27,.,停药反应,医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩缓慢减量，减低维持量或隔日给药，停药后应激情况下补充给药反跳现象：原病复发或加重加大剂量给药，控制症状后逐渐减量、停药,28,.,减量方法,Pred40mg/d，46周开始减量，每周减5mg，至30mg/d时，如病情稳定，可每月减少5mg，至15mg/d缓慢减药，每月隔日减2.5mg,29,.,禁忌证,抗菌药不能控制的感染活动性消化性溃疡严重高血压，糖