病理学-心血管系统疾病

病理学,心血管系统疾病DiseasesoftheCardiovascularSystem,李一雷吉林大学白求恩医学院病理学系,提要,动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病心肌病和心肌炎心包炎周围血管病,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化(Atherosclerosis),动脉硬化（Arteriosclerosis）：泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)动脉中层钙化(Medialcalcification)细小动脉硬化(Arteriolosclerosis),动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉和弹力肌型动脉病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬、管腔狭窄,动脉粥样硬化,病因和发病机制,危险因素高脂血症低密度脂蛋白（LDL）的升高极低密度脂蛋白（VLDL）的升高高密度脂蛋白（HDL）的降低高血压吸烟糖尿病及高胰岛素血症遗传因素,其它因素年龄性别肥胖,动脉粥样硬化,发病机制,脂质渗入学说损伤-应答反应学说动脉SMC增殖或突变学说慢性炎症学说单核巨噬细胞作用学说,动脉粥样硬化,基本病理变化,脂纹（fattystreak）纤维斑块（fibrousplaque）粥样斑块（atheromatousplaque）粥瘤（atheroma）,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,基本病理变化-脂纹,点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶，常见于主动脉后壁及其分支出口处,主动脉内膜表面可见隆起的脂纹及纤维斑块,肉眼：,泡沫细胞体积大，胞浆呈空泡状（HE染色）,病灶处的内膜有大量泡沫细胞聚集，泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡，为脂质，来源于巨噬细胞和SMC,镜下：,基本病理变化-脂纹,动脉粥样硬化,脂纹进一步发展则演变为纤维斑块,动脉粥样硬化,基本病理变化-纤维斑块,肉眼：内膜面散在不规则形隆起的斑块，颜色从浅黄色或灰黄色，变成瓷白色,病灶表面是大量SMC和细胞外基质（胶原纤维和蛋白多糖）构成的厚薄不一的纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性纤维帽下方可见数量不等的泡沫细胞、SMC、细胞外基质及炎细胞,镜下：,肉眼：动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面见纤维帽的下方，有多量黄色粥糜样物,动脉粥样硬化,基本病理变化-粥样斑块,主动脉粥样硬化：主动脉内膜表面有黄白色斑块，稍凸出于表面，为粥肿部,表面为纤维帽深部可见：大量的坏死崩解产物（脂质及坏死物）、胆固醇结晶及钙盐沉积底部及周边部可见肉芽组织，少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润粥瘤处中膜SMC受压萎缩，弹性纤维破坏，该处中膜变薄,动脉粥样硬化,镜下：,基本病理变化-粥样斑块,主动脉粥样硬化：内膜局部隆起形成粥肿。粥肿浅层可见泡沫细胞，深部可见脂质沉着。表面内膜结缔组织增生，并呈玻璃样变，即纤维帽,继发性病变,动脉粥样硬化,继发性病变-斑块内出血,动脉粥样硬化,A血管腔，B出血（箭头示）斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄,A,B,冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉粥样硬化性心脏病,好发部位：左冠状动脉前降支最高，其余依次为：右主干、左主干或左旋支、后降支病理变化：斑块性病变多发生于血管的心壁侧，在横切面上，斑块多呈新月形，偏心位、使管腔呈不同程度狭窄根据管腔狭窄的程度分为四级：,级76%,冠状动脉粥样硬化症Coronaryatherosclerosis,冠状动脉粥样硬化（级）管壁高度增厚，管腔几乎闭塞,CHD与冠状动脉粥样硬化的关系,CHD多由冠状动脉粥样硬化引起只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的机能性和（或）器质性病变时，才可称为CHD,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryheartdisease(CHD),冠心病缺血缺氧的原因,冠状动脉供血不足：斑块所致管腔狭窄，加之继发复合性病变和冠状动脉痉挛心肌耗氧量剧增：血压骤升、情绪激动、体力劳累、心动过速，导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足,CHD的主要临床表现：,心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉性猝死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征临床表现：为阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解心绞痛的发生机制：代谢不全的酸性产物或多肽类物质的堆积，刺激心脏局部的神经末梢，产生痛觉。心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状,心绞痛（anginapectoris）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛（stableanginapectoris）不稳定性心绞痛（instableanginapectoris）变异性心绞痛（variantanginapectoris）,心绞痛分型：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死(myocardialinfarction,MI),由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起供血区持续缺血而导致的心肌缺血性坏死临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂或休息后不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭多发生于中老年，部分病人有诱因,冠状动脉粥样硬化性心脏病,根据MI的范围和深度可分为两个主要类型,冠状动脉粥样硬化性心脏病,6小时-梗死灶呈苍白色8-9小时-土黄色；心肌纤维早期凝固性坏死、胞浆红染或不规则粗颗粒状，间质水肿少量嗜中性粒细胞浸润4天-梗死灶外围出现充血出血带，少量嗜中性粒细胞浸润7天-2周-肉芽组织，呈红色3周后-瘢痕组织,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病理变化-贫血性梗死,心肌纤维凝固性坏死、核固缩，胞浆均质红染，大量收缩带形成,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病理变化-贫血性梗死,心肌有片块状暗红色坏死区，境界不清,梗死发生早期，心肌细胞间大量的中性粒细胞浸润,心肌梗死-病理变化,冠状动脉粥样硬化性心脏病,梗死发生3周后，梗死灶机化，逐渐形成瘢痕,30分钟-心肌细胞内糖原减少或消失6-12小时-肌红蛋白入血，尿中肌红蛋白增高24小时-谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（SGOT）谷氨酸-丙酮酸转氨酶（SGPT）肌酸磷酸激酶（CPK）乳酸脱氢酶（LDH）,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,生化学改变：,心力衰竭心脏破裂室壁瘤附壁血栓形成心源性休克急性心包炎心率失常,合并症:,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压,高血压（Hypertension）,高血压是以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。以细小动脉硬化为基本病变的全身性疾病，病程漫长,原发性高血压（Primaryhypertension）继发性高血压（Secondaryhypertension）,高血压分为：,良性高血压恶性高血压,高血压,遗传和基因因素饮食因素社会心理因素神经内分泌因素体力活动,病因和发病机制,遗传因素和环境因素相互作用的结果，遗传因素是内因，起决定性作用；环境是外因，是诱发疾病的危险因子,危险因素,高血压,发病机制:,遗传机制促高血压产生的机制涉及神经、内分泌及代谢等多种系统血管重构机制,按病变的发展可分为三期：机能紊乱期：全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，动脉无器质性病变，痉挛缓解后血压可恢复正常。临床表现血压波动性升高动脉病变期：内脏病变期：,高血压-良性高血压,良性高血压又称为缓进性高血压，病程长，进展缓慢,细动脉硬化：表现为细动脉玻璃样变肌型小动脉硬化：内膜胶原纤维及弹性纤维增生，中膜平滑肌细胞增生、肥大大动脉硬化：主动脉及其主要分支，无病变或并发动脉粥样硬化,动脉病变期,高血压-良性高血压,高血压-良性高血压,动脉病变期,肾入球小动脉玻璃样变性,脾中央动脉玻璃样变性,内脏病变期-心脏（高血压性心脏病）,肉眼：心脏重量增加，可达400g左右，左心室壁增厚，达1.5cm-2.0cm。乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小，称为向心性肥大,高血压-良性高血压,高血压之心脏,内脏病变期-心脏（高血压性心脏病）,镜下：心肌细胞变粗、变长，伴有较多分支。心肌细胞核肥大，圆形或椭圆形，核深染,高血压-良性高血压,晚期当左心室代偿失调，心肌收缩力降低，逐渐出现心腔扩张，称为离心性肥大，严重时可发生心力衰竭,心肌细胞肥大：心肌细胞变粗，核圆形或椭圆形,内脏病变期-肾脏（原发性颗粒性固缩肾）,高血压-良性高血压,肉眼：双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凹凸不平，呈细颗粒状,原发性颗粒性固缩肾,内脏病变期-肾脏（原发性颗粒性固缩肾）,肾入球小动脉玻变，肌型小动脉硬化部分肾小球因缺血发生纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩、消失残存肾小球出现代偿性肥大，所属肾小管代偿性扩张间质内结缔组织增生及淋巴细胞浸润,高血压-良性高血压,镜下：,细动脉性肾硬化,高血压脑病：由于脑血管病变及痉挛致血压骤升，引起以中枢神经功能障碍为主要表现的症侯群称高血压脑病。脑部病变可有脑水肿，或伴有点状出血脑软化：脑软化灶通常为多数而且较小，称微梗死灶脑出血：是高血压最严重的并发症。多为大出血，常发生于基底节、内囊，其次为大脑白质、脑干。出血区域脑组织完全破坏，形成囊腔，其内充满坏死组织和凝血块,内脏病变期-脑,高血压-良性高血压,又称急进性高血压，多见于青壮年，病变发展快，较早即可出现肾功能衰竭血压显著升高，常超过230/130mmHg特征性的病变是：坏死性细动脉炎（血管纤维素样坏死）增生性小动脉硬化（血管同心圆和洋葱皮样）主要累及肾,高血压-恶性高血压,风湿病,风湿病（Rheumatism）,风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应-自身免疫性炎性疾病。主要侵犯结缔组织和血管，以形成风湿小体为其病理特征,病因：风湿病的发生与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关发病机理：多种学说，先多倾向于抗原抗体交叉反应学说。C抗原-与结缔组织的糖蛋白发生交叉反应，M蛋白-与心脏、关节等发生交叉反应,变质渗出期：病变部位结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死。此期约持续一个月增生期或肉芽肿期：特征性的肉芽肿即风湿小体或阿少夫小体。此期约23个月纤维化期或愈合期：此期约持续23个月,风湿病,基本病理变化,风湿性心内膜炎,病变主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多见病变瓣膜表面闭锁缘心房面，形成疣状赘生物。赘生物特点：粟粒大小，灰白色，半透明，单行排列，附着牢固不易脱落白色血栓,风湿性心脏病,二尖瓣闭锁缘可见细小赘生物,赘生物为白色血栓,风湿性心肌炎,风湿性心脏病,累及心肌间质结缔组织间质水肿，间质血管附近见阿少夫小体和少量的淋巴细胞浸润常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳,风湿小体（阿少夫小体，Aschoff小体）多位于小血管旁，病变周围可见少量的淋巴细胞浸润,风湿性心肌炎,风湿性心脏病,低倍镜下（左）见心肌间质增生、水肿，风湿细胞或Aschoff聚集。高倍镜下（右）风湿细胞体积大，圆形、多边形，胞界清而不整齐。核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，核周可见明显的亮晕，可见单核、双核或双核，核的切面似枭眼状,纤维素和（或）浆液渗出以纤维素为主：绒毛心（干性心包炎）以浆液渗出为主时：心包炎性积液（湿性心包炎）,风湿性心外膜炎,风湿性心脏病,风湿性心外膜炎:心外膜表面有大量纤维素渗出，呈绒毛状,风湿性心外膜炎:渗出的纤维素与心外膜紧密相连,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,是由病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病病原微生物包括各种细菌、真菌、立克次体等，以细菌最为多见，故也称为细菌性心内膜炎急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎,毒力较强的化脓菌(金黄色葡萄球菌,链球菌)侵犯无病变瓣膜化脓性炎症疣状赘形成（体积庞大、质地松脆易脱落）起病急，病程短，病情严重，多在数日或数周内死亡,急性感染性心内膜炎（acuteinfectiveendocarditis）,感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎,病程6周以上毒力相对较弱的草绿色链球菌所引起二尖瓣和主动脉瓣最常受累侵犯已有病变的瓣膜赘生物形成，大、不规则瓣膜损害可致瓣膜口狭窄或关闭不全,感染性心内膜炎,主动脉瓣上可见体积较大的、鸡冠状赘生物,镜下：疣状赘生物由血小板、纤维素、细菌菌落、坏死组织、少量嗜中性粒细胞组成，溃疡底部可见肉芽组织增生、淋巴细胞和单核细胞浸润,亚急性感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,血管：赘生物脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。最多见于脑，其次为肾、脾等，常为无菌性梗死变态反应：因微栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称Osler小结败血症：脱落的赘生物内有细菌，侵入血流，并在血流中繁殖，致病人有长期发热、脾脏肿大、白细胞增多、皮肤、粘膜和眼底常有小出血点、贫血等表现,其他病变,亚急性感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,心瓣膜病,是指心瓣膜因各种原因损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，最常见慢性心脏病之一病变：除少数先天性发育异常外，几乎组织学病变均为瓣膜纤维化、机化、玻璃样变以及钙化瓣膜关闭不全：心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液发生返流瓣膜口狭窄：瓣膜开放时不能完全张开导致血流通过障碍,多由风湿性心内膜炎正常二尖瓣口面积为5cm瓣膜口狭窄可缩小到1.0cm-2.0cm，严重时可达0.5cm瓣膜轻度增厚，呈隔膜状后期使瓣膜呈“鱼口状”,二尖瓣狭窄（mitralstenosis）,加入图6-23,心瓣膜病,血液动力学及心脏变化左心房肺静脉肺组织肺动脉右心室心衰,二尖瓣狭窄（mitralstenosis）,心瓣膜病,心瓣膜病二尖瓣呈鱼口状狭窄,二尖瓣关闭不全（mitralinsufficiency）,多由风湿性心内膜炎临床表现：听诊心尖区可闻及收缩期吹风样杂音X-线：显示左心室肥大，呈“球形心”,左心房左心室肺静脉肺组织肺动脉右心室心衰,心瓣膜病,主要由风湿性主动脉炎引起，少数是由先天性发育异常临床表现：听诊主动脉瓣区可闻及粗糙、喷射性收缩期杂音。患者出现心绞痛、脉压减小等症状X-线：心脏呈“靴形”,主动脉瓣狭窄（aorticvalvestenosis）,左心室左心衰肺病变右心衰,心瓣膜病,主要由风湿性主动脉炎引起，另外还有类风湿性主动脉炎及Marfan综合征临床表现：听诊主动脉瓣区可闻舒张期吹风样杂音。患者可出现颈动脉搏动、水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象，脉压差加大,主动脉瓣关闭不全（aorticvalveinsufficiency）,左心室左心衰肺病变右心衰,心瓣膜病,心肌病和心肌炎,心肌病（cardiomyopathy）,扩张性心肌病肥厚性心肌病限制性心肌病,心肌病多指至今病因不明的以心肌病变为主的一类心脏病，称为原发性心肌病；亦称特发性心肌病,扩张性心肌病（充血性心脏病）约占心肌病的90%，以进行性心脏肥大，心腔扩张和心肌收缩能力下降为特征的一种类型心脏重量增加，诊断标准：男性350g，女性300g，可达500g-800g或更重两侧心腔明显扩张，心室壁略厚或正常，心尖部室壁常呈钝圆形,心肌病（cardiomyopathy）,以左心室显著肥厚、室间隔不对称增厚、左心室流出道受阻为特征的一种类型肥厚性心肌病常有家族史心脏增大、成人者心多重达500g以上，室间隔厚度大于左心室壁的游离侧，二者之比1.3(正常0.95)，两侧心室壁肥厚二尖瓣增厚和主动脉瓣下方的心内膜局限性增厚,肥厚性心肌病,心肌病（cardiomyopathy）,是以心室充盈受限制为特点心内膜及心内膜下纤维性增厚，可达2mm-3mm心内膜纤维化，可发生玻璃样变性和钙化，心内膜下心肌常见萎缩和变性改变，亦称心内膜的心肌纤维化,限制性心肌病,心肌病（cardiomyopathy）,心肌病（cardiomyopathy）,肉眼：心脏增大，重量增加，两侧心腔扩大，心室壁变薄，心脏呈球形；切面心室壁可见散在分布瘢痕灶,克山病（keshandisease，KD）是一种地方性心肌病，病理变化主要表现是心肌严重的变性、坏死和瘢痕形成,镜下：心肌细胞有不同程度的颗粒变性、空泡变性和脂肪变性，坏死灶凝固状或液化性肌溶解，心肌细胞核消失，肌原纤维崩解，残留心肌细胞膜空架,克山病：心肌纤维溶解、坏死，残留肌细胞膜,是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。引起的病因很多，病毒、细菌等，分类不一致,心肌炎（myocarditis