2018季度病历总结

2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。表1 2016年第一季度病历质量检查统计 月份项目1月份2月份3月份合计出院人数(人)2767298829618716抽查病历数(份)1963 2137 2129 6229抽查率(%)70.94 71.52 71.90 71.47甲级病历数(份) 1772 1959 19645695甲级病案率(%)90.2791.6792.2591.43 二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。表2 2016年第一季度病历缺陷统计 次数项目出现次数合计百分比累计百分比1月2月3月上级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361209.99%37.47%授权委托书、同意书填写不规范432228937.74%45.21%病史采集不全面372621846.99%52.21%首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签281217574.75%56.95%个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏15209443.66%60.62%科主任未对疑难病例进行病史补充18118373.08%63.70%病历首页无科主任或三级医师签字10615312.58%66.28%出院记录缺上级医师签名1569302.50%68.78%病情评估缺上级医师签字1379292.41%71.19%缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估1085231.92%73.11%现病史中要素描述不清1571231.92%75.02%病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺976221.83%76.85%手术风险评估单填写不全687211.75%78.60%病历首页无质控医师签字686201.67%80.27%主诉与现病史不相符873181.50%81.77%患者基本信息的漏填或填写错误648181.50%83.26%病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺陷863171.42%84.68%其它主要疾病误诊、漏诊952161.33%86.01%出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误753151.25%87.26%既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等941141.17%88.43%会诊记录不及时553131.08%89.51%主诉记录不完整，不能导出第一诊断841131.08%90.59%阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征534121.00%91.59%缺反应特殊检查治疗情况记录642121.00%92.59%有创诊疗操作记录不完整731110.92%93.51%会诊申请单填写不规范533110.92%94.42%缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料721100.83%95.25%住院30天患者大查房记录不规范523100.83%96.09%缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单53190.75%96.84%主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断71080.67%97.50%危急值处理不及时52070.58%98.08%其它问题1058231.92%100.00%总计5223633161201100%100.00%其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计 月份项目存在问题次数百分比上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1209.99%授权委托书、同意书填写不规范937.74%病史采集不全面846.99%合 计62752.21%三、整改措施1、督促各科室认真学习山东省病历书写基本规范(2010年版)。2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”