第十三章-创伤和战伤PPT课件

.,1,第十三章创伤与战伤,外科教研室：李宏伟,.,2,损伤是指机械、物理、化学或生物等因素作用于机体造成组织完整性破坏或功能障碍的统称。,创伤（又称外伤）是损伤的一种。,.,3,创伤的定义,是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍。,第一节创伤概论,.,4,一.创伤的分类,按致伤因素分类（最常用）按受伤部位、组织器官分类按伤后皮肤是否完整分类按伤情轻重分类,.,5,按致伤因素分：,锐器刺伤、切割。钝性暴力挫伤、挤压伤切线动力擦伤、撕裂伤子弹、弹片火器伤高压高速气浪冲击伤,手背切割伤,膝部火器伤,.,8,.,9,.,10,.,11,按受伤部位、组织器官分,部位：颅脑、胸部、腹部、肢体组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂,另有：多发伤复合伤,肱骨骨折,.,13,按皮肤是否完整分,（1）闭合伤（closedinjury)皮肤或粘膜保持完整者如：挫伤、扭伤、挤压伤、（挤压综合征）、爆震伤（冲击伤）、关节脱位（2）开放伤(openinjury)：皮肤或粘膜有破损者如：擦伤、挫裂伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤。,另有贯通伤、盲管伤等,.,15,按伤情轻重分,轻伤中等伤重伤,.,16,二.创伤病理,在致伤因素作用下，机体迅速产生防御性反应（局部、全身），目的是修复受伤组织和维持自身内环境的稳定。但过度反应又可对机体造成损害，需在治疗中加以调整。,（一）局部反应即创伤性炎症：局部有充血、渗出、增生，利于伤面愈合。但局部反应过于剧烈，又对机体不利。,.,17,（二）全身性反应即伤后应激反应。轻伤无，重伤才有。除体温反应外，主要有以下三种反应，但以神经内分泌效应为主要环节。,1.神经内分泌系统变化由创伤刺激如疼痛、恐惧、失血、失液等引起以下三系统的反应：,.,18,（1）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动-ACTH、ADH、GH钠水潴留、尿少、分解代谢（消瘦）。,（2）交感N肾上腺髓质轴活动儿茶酚胺微血管收缩、血液再分配、心率、心排出量-代偿性维持血压和血容量。,(3)肾素血管紧张素醛固酮系统也被激活-钠水潴留-对维持血容量有利。,上述三个系统相互协调、共同代偿、以对抗致伤因素对机体的损害作用。,.,19,2.代谢变化能量消耗分解代谢（消瘦）,3.免疫系统变化免疫功能,（三）创伤并发症,感染,休克,MODS,.,20,.,21,三.创伤的修复,修复是生物共有特性、是自身防御反应。,无论何种伤口，修复形式不外乎二种：,1原来性质的细胞修复如皮肤、粘膜、血管内膜.,2其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替,.,22,（一）组织修复过程,一般要经过三个阶段：,1.局部炎症反应阶段（纤维蛋白填充）,2.细胞增生阶段,3.组织塑形阶段,.,23,1、纤维蛋白填充2、细胞增生一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞，2448h血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管,肉芽组织-,胶原纤维肉芽组织硬度、强度,变为纤维组织（瘢痕组织），伤口合。,.,24,3、组织塑形经过细胞增生和基质沉积，受伤处组织可以初步修复，但新生组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜生理需要。随着机体状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整。更符合结构和功能的要求。此期约需时3612月。,增生期，一般组织需12周、骨折48周，此期结束称临床愈合。,.,25,（二）创伤愈合的类型,一期愈合组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主,基本上有两种类型，即一、二期愈合。,.,27,创伤一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,.,28,肉芽组织,图注:新生的毛细血管呈出芽状互相联络，内皮细胞肿胀。纤维母细胞增生(f)，并可见嗜中及嗜酸性粒细胞浸润，浆细胞浸润。,.,29,创伤二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,.,30,瘢痕形成,图注:右手烫伤累及组织较深，坏死组织脱落后由肉芽组织增生取代，最后成为瘢痕组织。瘢痕组织较硬，缺乏弹性，由于瘢痕的挛缩，皮肤成皱缩状。,.,31,（三）影响创伤修复的因素,1.感染：最常见的原因2.异物存留或血肿：易并发感染3.局部血运障碍：细胞缺氧和代谢障碍，抑制炎症反应和增生。4.局部制动不够5.全身因素：营养不良、免疫功能低下、大量使用细胞增生抑制剂、慢性消耗性疾病、长期接触射线等。,.,32,四.创伤的诊断,要求：及时、迅速、全面、正确。必须按照以下程序进行：,.,33,（一）病史的询问,1、致伤原因、时间、部位、伤时姿势-如：方向盘伤-胰腺损伤，心脏损伤高处坠落-下肢骨折脊柱骨折,.,34,2、伤后症状及演变过程,受伤部位疼痛但神经系统损伤意识丧失时或并发深度休克不能自诉疼痛疼痛部位、性质、范围扩大情况有些症状与全身性变化相关：口渴-体内缺水寒战高热-有较重的感染昏迷-清醒-再昏迷伤后处理情况如止痛剂止血带应用4、既往史：是否有高血压、糖尿病-,3、,.,35,（二）体格检查,1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测神志体位R25/min或100/minBp2s,.,36,2、根据病史或某处突出的体征，重点检查例如：,3、对于开放性伤口、创道应仔细观察。,例如：,.,37,（三）辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、电解质等穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、B超、MRI,.,38,（四）、检查注意事项,发现严重情况，如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救检查尽量简捷，病史询问和体检可同时进行不可忽视不出声的病人既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤-肋骨骨折脾破裂)一时难以诊断清楚的损伤，应边对症治疗，边观察，争取尽早确诊。,.,39,五.创伤的救治,创伤救治三原则：,1.救命第一,2.预防并发症第二,3.组织修复第三,.,40,（二）治疗（后续处理）1.体位和局部制动、抬高患肢2.镇静.止痛3.防治感染：遵循无菌术原则，必要的手术处理或敷料交换，使用抗菌药、TAT4.防治休克:止血，补液，抗感染,5.维持体液平衡.营养支持.保护重要脏器功能。,.,41,6.闭合性创伤的处理伤后12小时内，先局部冷敷，加压包扎，抬高患肢受伤12小时后，局部热敷，理疗血肿的处理：3日内，加压包扎3日后，穿刺抽吸，加压包扎,.,42,7.开放性创伤的处理（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理-清洗、消毒、包扎（2）其他的开放性创伤-手术处理,.,43,污染伤口,是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。伤后8小时以内处理的伤口属于此类。由沾染变感染，与处理时间、污染轻重有关。,.,44,伤口的分类及处理原则,.,45,.,46,第二节清创术(debridement),概念：用手术的方法将污染伤口转变为或接近于清洁伤口的措施。清创目的:清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。清创时机:伤后68小时内。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至812小时。,.,47,术前准备,全面检查、辅助检查，明确诊断、估计伤情，订出初步方案。优先处理休克和重要脏器损伤，稳定后清创。早期使用有效广谱抗菌素，TAT。伤情严重、复杂清创，要配备足够的全血。选用适当的麻醉。四肢清创可用止血带。,.,48,清创术的步骤与方法,皮肤清洁和伤口冲洗消毒铺巾伤口扩大和清创各种组织处理原则伤口缝合,.,49,1.皮肤清洁、伤口冲洗、消毒铺巾,先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，冲洗时应适当加压，以便清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。用碘酒、酒精消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。,.,50,2.伤口扩大和清创,较深伤口需扩大，以便充分显露伤道深部。伤口延长与皮纹一致:四肢沿纵轴、关节应“S”形。尽可能彻底切除失活组织，清除异物和血块。由浅入深，先外而内，分片分层切除，有序进行。要反复彻底止血。贯通伤:入口、出口分别进行。较深盲管伤:可从侧面切开进行清创或引流。对离开伤道较远较小的金属异物，可暂不取出。清创过程中用生理盐水反复冲洗。,.,51,3.各种组织处理原则,皮肤切除皮缘12mm，头面手和外阴可不切。皮下组织和筋膜凡失活均切除，筋膜切开要够大，可“”或“工”形切开，或菱形切除，以减压。肌肉彻底切除失活肌肉，凡颜色暗红，失去正常张力，刺激不收缩，切开时不流血的肌肉均应切除。骨骼完全游离小骨片应去除，较大游离骨片清洗后放回原位；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留。清创后骨折断端复位，并简单有效内固定。但火器伤骨折不宜内固定，术后用牵引或石膏固定。肌腱伤后68h内彻底清创可初期缝合术，否则二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。神经处理原则与肌腱相同。血管四肢主要动脉清创后应修复。,.,52,4.伤口缝合,伤后68h内彻底清创，可作初期缝合。皮肤有缺损，可植皮。创面大、渗血多、污染重、处理晚:应引流48h，或只缝合深层组织，延期(24日后)缝合皮肤和皮下组织。火器伤:清创后，除头面手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而延期缝合或二期缝合。伤后6-8h内，清创缝合伤后8-12h内，清创暂不缝，纱条引流；伤后24-48h后，无感染，结扎缝线。,.,53,清创术基本步骤,.,54,清创术基本步骤,反复冲洗伤口消毒周围皮肤彻底止血清除异物和失活组织切除伤口边缘组织缝合伤口,.,55,清创术后处理,骨与关节损伤、血管、神经、肌腱修复后和植皮后，均应用石膏固定肢体。维持适当体位:如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。抗菌素与TAT。密切观察全身情况，预防及治疗并发症。注意预防伤口感染和继发性出血。,.,56,清创术注意事项,认真清洗、消毒。尽量清除血凝块、异物、失活组织。切除伤口组织前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使与骨膜分离，清洗后仍放原位。伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。缝合时层层对合，勿留死腔。皮肤缺损可植皮。伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。局部应用抗生素不能代替清创处理。,.,57,敷料交换（换药）目的：1、观察伤口愈合情况2、清洁伤口、去除脓液、异物、渗液、坏死,3、保护伤口、健康肉芽组织，防,止再污染,.,58,换药要求,1.严格无菌操作顺序：清洁污染感染,2.充分引流、清除坏死组织、脓液、异物,3.注意肉芽组织生长情况：,健康肉芽组织鲜红结实易出血脓少,不健康肉芽组织苍白水肿脓多不易出血,4.换药频度依情而定,.,59,换药操作方法,清洁伤口,感染伤口-勤换药（详见下页）,1.揭去纱布,2.消毒,3.盖新纱布,.,60,.,61,第三节浅部软组织损伤,挫伤contusion真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。表现:局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫。治疗:12h内，冷敷、加压包扎、抬高。12h后，热敷，理疗血肿:3日内，加压包扎。3日后，穿刺抽吸，加压包扎。,.,62,浅部软组织损伤,小刺伤处理:刺伤(prickingwound)压迫止血拔出异物消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥，24-48小时浅表小伤口:长约1cm的皮下浅层伤口压迫止血盐水擦洗酒精消毒胶布固定1周内碘伏消毒1次/天10天左右去除胶布。浅部切割伤急救:切割伤(incisedwound)压迫止血，清洁布类包扎,.,63,第四节战伤处理原则和火线急救,统一领导、统一组织、统一指挥统一规定和统一行动。全心全意为人民服务。勇敢机智、艰苦奋斗。分组救治(阶梯治疗)。伤员分类:用伤标和分类牌。重伤用红色，骨折用白色，放射性伤用蓝色，传染病用黑色，化学性伤用黄色。分类牌表示治疗分类和后送分类。快抢、快救、快送。特别重视火线抢救，要优先救治危重伤员。普及战伤急救的知识和技能，自救互救。,.,64,急救现场急救：要求快抢快救快运复苏通气止血(指压、填塞、止血带法）包扎固定运送,.,65,初期复苏（A.B.C）,.,66,.,67,.,68,重症创伤的急救,现场初步处理气道：Airway-头偏向一侧呼吸：Breathing-口对口或面罩给氧循环：Circulation-胸外心脏挤压制止外出血，抬高患肢-骨折：制动、外固定。内脏脱出覆盖包扎,急诊室处理,吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血,.,69,一、通气,指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵引法开放性气胸闭合性气胸,.,70,二、止血,指压法压迫包扎法填塞法止血带法：标明时间阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1-2分钟避免止血带勒伤皮肤位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处,.,71,三、包扎,包扎目的:保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。包扎材料:绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。包扎原则:固定牢靠和松紧适度。三点一走行。掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。绷带卷包扎法:环形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎和帽式包扎等。三角巾包扎法:制作方便，操作简捷，适应各个部位但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。,.,72,远心端近心端，起止处均环形两圈。,.,73,.,74,包扎,.,75,.,76,.,77,第五节常规武器伤,一.火器伤病理原发伤道，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。挫伤区，23日后炎症明显，组织坏死脱落继发伤道。震荡区，可有充血、水肿、血栓形成等。弹道伤:只有入口而无出口者称盲管伤，有弹丸或弹片存留。有入口和出口者称贯通伤。其中多数的出口大于入口；近距离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。入口与出口相连成沟状者为切线伤。反跳伤的出口与入口在同处。,.,78,处理,初期处理:询问受伤经过。防治休克。防治感染。多需清创。清创后一般不一期缝合，可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。伤后812h内施行；早期(伤后34h)用抗菌药物，无明显感染，伤后2472h仍可清创。如果伤口已经感染，则只宜引流、换药。火器伤清创术步骤:伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围切开并切除深筋膜的不整齐边缘切除坏死的肌肉摘除伤道异物及游离的小碎骨片伤口不缝合，用盐水纱布充填创口,.,79,后继处理,延期缝合清创后逐日更换敷料，检查伤口。如伤口清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可在37日内缝合。可接近一期愈合。二期缝合指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。早二期缝合是指在伤后814天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。有骨折或深部组织器官损伤者，术后各需相应的治疗。,.,80,二.冲击伤,冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。听器、肺脑、胃肠和膀胱等损伤，体表无伤口。人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。防护措施:进入防御工事、山岭背面、坚固的战车(坦克等)、坚固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸虫并掩耳张口，也可减轻超压所致的损伤程度。,.,81,听器冲击伤,由于超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构