从维修现场工具管理出发议航线维修安全风险管理

从维修现场工具管理出发议航线维修安全风险管理南方航空深圳分公司飞机维修厂航线一车间 王涛摘要：本文在航空运营人全面建设安全管理体系（SMS）的背景下，对航线维修工作中的维修现场工具管理这一环节进行风险管理描述，然后以此为切入点论述了航线维修安全风险管理的实施过程，旨在寻求安全风险管理理论与航线维修管理实践的最佳结合点，优化航线维修安全管理方法。关键词：工具管理 航线维系 安全风险管理 风险控制一、引言近半个世纪以来，航空科技的飞速发展极大的推动了民航运输业的发展壮大，航空运输量与日俱增，运输服务业绩蒸蒸日上，我国从民航大国向民航强国跨越的步伐也日益加快，这些成就的取得无不依赖于航空安全管理方面的巨大进步，因此，安全管理是航空业可持续发展的先决条件。然而，单纯地依赖于繁琐的管理要求及规章规则的传统安全管理模式在应对日渐增加的运输活动时逐渐显得捉襟见肘，因为即使遵守了所有的规章和规则，事故仍然持续发生。所以，为了使安全风险保持在可接受水平，真正实现持续安全，以安全风险管理为利器的安全管理体系（SMS）应运而生。安全管理体系（SMS ）建设要求航空运营人充分利用已经实施的各种安全管理方法，将安全管理体系的全部功能和要求充分融入已有的管理系统之中，通过规范地应用科学安全风险管理措施，变事后被动管理为事前主动管理，来继续降低航空事件发生的频率和严重程度。因此，安全风险管理水平的高低将充分反映SMS建设的成效，也是安全管理水平能否提高的直接决定因素，那么航线维修系统如何全面发挥安全风险管理的优势来提高自身的安全管理水平和运行保障能力呢？现在以其中的一个简单但又关键的环节维修现场工具管理为切入点来进行深入的认识和阐述。二、维修现场工具管理在人类社会发展的进程中，生产工具是生产力发展水平的重要标志，生产工具是决定生产效率的重要因素，那么在机务维修行业中，航线维修保障能力的体现一方面取决于航线维修队伍的工作作风和技术水平，另一方面的决定因素表现为维修工具和设备以及工具设备的管理水平是不为过的，特别是维修现场工具的管理，作为现场维修这一工作流程中的关键环节，对保证航班的安全和正点发挥着举足轻重的作用，行业内因现场维修过程中工具管理不善给安全运行带来不利影响的事件时有发生。轻则造成临界差错甚至因为寻找一件遗失的工具而造成航班延误，重则造成维修差错，航空器携带工具起飞，甚至造成因遗漏的工具而导致航空器及部件发生损坏的维修事故。尤其是一项涉及众多工具的部件拆换工作，在工作的进行过程中又不断的需要补充各种工具，如果是临时的飞机停场排故，考虑到工作时间的紧迫性，那么工具数量发生差异的可能性就会增大，综合上述的严重程度和可能性，可以利用风险评价矩阵对这一环节中的风险进行评价。严重性55（缓解后可接受）10（缓解后可接受）15（不可接受）20(不可接受)25(不可接受)44（缓解后可接受）8（缓解后可接受）12（缓解后可接受）16(不可接受)20(不可接受)33（可接受）6（缓解后可接受）9（缓解后可接受）12（缓解后可接受）15(不可接受)22（可接受）4（缓解后可接受）6（缓解后可接受）8（缓解后可接受）10（缓解后可接受）11（可接受）2（可接受）3（可接受）4（缓解后可接受）5（缓解后可接受）风险等级12345可能性通过这个矩阵图可以得出，部件更换工作越复杂、所需工具数量越多、时间越紧迫，甚至如果是航后工作期间有几架飞机同时进行较大的排故工作，那么有害事件发生的可能性就越大，最终会导致风险值进入红区范围内，因此需要立即采取足够的控制措施以降低风险。导致此风险存在的主要危险源不外乎于如下三种情况：没有严格执行工具“三清点”制度；施工人员使用工具过程中存在随意放置的现象；现场维修过程中临时补充的工具数量不明确以及工作；针对上述危险源，可以制定如下风险控制措施： 杜绝维修现场中的工具随意放置现象，明确要求施工人员正确使用工具箱或工具盒，使用完的工具及时放入工具箱或工具盒中，确保工具不落地、不放置于飞机部件上； 借用工具时除了进行必要的登记外使用提醒卡片记录工具数量和借用开始时间，特别是对于临时补充到维修现场的工具，标明本次补充数量和时间的工具提醒卡片的意义尤为重要； 维修现场严格落实工具“三清点”制度，必要时，可以在维修现场指派专人负责工具管理。针对这些风险控制措施，航线维修运行中的管理人员要及时到维修现场进行监督检查，以确保控制措施的有效性。工具管理不仅是故障排除现场维修这一工作流程中的一个环节，航线维修的其他工作流程中（例如航前、短停维护工作）也会涉及到这一环节，由于这些流程中所涉及工具数量相对较少，所以工具遗失的风险值会很低，只要严格的执行“三清点”制度就可以将风险控制在可接受水平，因此，合理有效的对风险进行评价，确定适当的风险值有助于科学合理的配置有限的风险管理资源。在上述维修现场工具管理过程中，首先提出存在于这一环节中的风险，即现场工具管理不善致使发生工具遗失的可能性和工具遗失将会带来的各个严重程度的事件后果，然后分析判别导致风险的各种可能的危险源，进行合理的评价之后根据危险源的性质和风险级别采取适当的控制措施，并对控制措施进行及时有效的监控。事实上，这就是针对维修现场工具管理这一环节实施的风险管理过程，航线维修的安全风险管理过程也不外乎于这些步骤和程序。三、航线维修安全风险管理过程航线维修作为公司机务维修系统的一个子系统，为了对其实现全面的安全风险管理，首先要在这一子系统内进行系统和工作分析，然后在此分析的基础上进行危险源识别，针对已识别的危险源进行风险分析和评价，最后根据评价结果实施相应的风险控制措施并对控制措施的有效性进行持续监控，形成一个闭环管理过程。1、航线维修的系统和工作分析公司运行活动中的任何一个系统都是由组织结构、过程和程序，以及完成岗位工作的人员、软件、硬件构成，岗位活动又是在一定的环境中运行的。因此，系统和工作分析就是把一个运行系统从大到小逐级划分为子系统、工作流程以及环节，直至最小的单元或岗位。然后对组成系统的要素（人员、软件、硬件、环境）及其相互之间的影响进行充分的描述和说明。航线维修子系统可以划分为如下工作流程：航前维护工作流程、短停维护工作流程、航后维护工作流程和故障排除工作流程。以航前维护工作流程为例进行环节划分说明，这个流程可以划分为如下环节：维修人员准备记录本和工卡、维修人员准备工具、与机场护卫进行飞机交接、按工卡实施航前维护工作、按需准备氮气瓶给轮胎充气、航线整机放行、向机组通告飞机状况、上客装货期间的飞机守护、离港送机。各环节所涉及的要素描述如下表所示：表3-1 系统要素描述表系统要素描述系统软件管理制度和程序、安全文化氛围、工作手册和程序的实用性、为系统运行和使用提供指南的有关程序、排班程序和方式人的因素人员身体和精神状况、业务素质、资格认证、经验水平、工作态度系统硬件飞机的技术状况、设施/设备和工具的可用性环境是否有利于维修工作的正常进展，当转换为不利环境时的应急措施外部接口单位或人员MCC、设备保障部门等对航线维修进行系统和工作分析的目的是由面及点全面地认识其所包含的工作内容和所涉及的全部要素的状况，这一程序是进行危险源识别和实施风险控制的基础。在SMS建设初期，航线维修单位需要对自身进行全面的系统和工作分析，建立系统和工作分析文档记录，并在以后的运行中在必要的情况下启动系统和工作分析。2、危险源识别危险源识别就是在系统和工作分析得出的最小活动单元和环节内识别那些可能导致风险存在的各种因素。航线维修中的危险源识别工作可以结合表3-1进行，综合考虑当前适用的管理制度与程序、人的因素、设备和工具的状况、环境因素、运行活动相关部门间的接口，特别注重对人为因素的分析。可以针对某一具体工作流程，广泛征询经验丰富的各专业技术人员和各相关管理人员的看法来识别危险源；也可以通过对工作现场的各种设施、设备、工具的状态及工作人员操作行为进行观察、检查，能够更多、更细致地发现潜在的危险源；另外，通过查阅本单位或同行业其他单位以前的相关事故记录或文献资料获取有关危险源信息，加以借鉴，可辨识出潜在的危险源。在SMS建设初期，航线维修单位需要对自身进行全面的危险源识别，建立危险源库并，并在以后的运行中在必要的情况下启动危险源识别和更新危险源库。3、风险分析和评价针对已识别的危险源，航线维修单位依据本公司制定的危险后果严重性评定标准和发生的可能性评定标准并结合航线维修运行实际情况，对自身所面临的风险进行分析和评价，利用运算法则：风险（R）= 发生可能性（P） 后果严重性（S）并结合风险评价矩阵确定风险值，正确把握对当前面临的风险。表3-2 风险评价矩阵严重性55（缓解后可接受）10（缓解后可接受）15（不可接受）20(不可接受)25(不可接受)44（缓解后可接受）8（缓解后可接受）12（缓解后可接受）16(不可接受)20(不可接受)33（可接受）6（缓解后可接受）9（缓解后可接受）12（缓解后可接受）15(不可接受)22（可接受）4（缓解后可接受）6（缓解后可接受）8（缓解后可接受）10（缓解后可接受）11（可接受）2（可接受）3（可接受）4（缓解后可接受）5（缓解后可接受）风险等级12345可能性矩阵评价方法是一种定性分析评价办法，这种方法简单，操作方便，易于理解，评价风险大小的目的就是要定性了解目前存在的危险源的性质，了解哪些是相对高度风险，哪些是相对低度风险，不可能也不需要定量评价这些风险的大小或风险的绝对值，只需了解其“相对值或相对位置”即可，以便分配适当的管理资源采取相应的控制措施。风险等级及控制措施描述如下表所示：表3-3 风险等级及控制措施描述风险值风险等级措施13可接受在考虑所有风险要素后可以继续运行，但需要进行监视管理。412缓解后可接受采取措施进行全面管理，在规定时限内降低风险，并通过监测来确保控制措施得以维持。1525不可接受停止运行，直至已执行足够的控制方案，风险降低后才能继续运行；为降低风险有时必须配给大量资源；当风险涉及正在进行中的工作时，就应采取应急措施。4、风险控制航线维修单位应依据本公司制定的风险控制方案并结合自身活动特点制定相应风险的控制方案，常用的控制方法如下：通过改善维修工作环境、改善硬件系统、软件系统和组织系统，从而消除危险源 ；优化航线维修工作中的软件、设备、环境与人的匹配关系 ；加强航线维修工作人员的劳动保护 ； 在制定出更加有效的危险源消除方法之前，要先进行警告提示； 修改相关作业程序以避开危险源或降低相关风险的可能性或后果的严重性； 通过加强行政监督和专业培训来约束航线维修人员的不安全行为。航线维修运行中的管理人员应当风险控制措施的执行情况和效果进行持续的监督与员工讨论诸如他们对风险控制措施的理解以及他们的岗位活动与