ICU常用各类评分

重症监护室经常使用各种类型的评估分数。布雷登压力性溃疡评分项目项目想得分1分2分3分4分感觉完全受限非常有限轻度限制未损坏湿的持续湿度非常潮湿偶尔潮湿水分很少活动躺在床上仅限于椅子偶尔散步经常散步可动的一点也不严格限制轻度限制无限的营养非常穷可能不够适当的好的摩擦力和剪切力有什么问题吗存在潜在的问题没有明显的问题总分注：得分范围为6-24分，轻度危险为15-18分。中度风险13-14分；高风险：10-12分；极度危险9分。布雷登的特定评分方法子项得分感觉身体对压力引起的不适做出反应的能力。1完全受限对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)，或者身体的大部分疼痛感觉是有限的。非常有限它只对疼痛刺激有反应，并能通过呻吟或烦躁来表达身体不适。或者超过一半的身体部位遭受疼痛或不适。3.轻度限制他对自己的演讲做出了回应，但并不是所有时候都能用语言表达出他的不快。或者身体的一个或两个肢体感觉不到疼痛或不适。无变化作为对他讲话的回应，身体并不缺少任何疼痛或不适的感觉。湿的皮肤湿润的程度1.持续湿度由于出汗、排尿和其他原因，皮肤总是处于潮湿状态，并且每当患者被移动或翻身时，可以发现患者的皮肤是潮湿的。非常潮湿皮肤经常但不总是湿的。每天至少换一次床单。偶尔潮湿你可能需要每天换一次床单。很少下雨。皮肤通常是干燥的，只要像往常一样换床单就行了。活动能力体育活动1个卧床不起仅限于睡觉。仅限于轮椅行动能力严重受限或无法行走。偶尔散步白天，不管有没有人帮忙，你都可以走一会儿。一天的大部分时间都呆在床上或椅子上。经常散步每天至少在户外散步两次，白天醒来时至少每两小时散步一次。移动能力改变/控制身体姿势的能力1完全受限没有帮助，轻微的身体或肢体位置变化是无法完成的。2严重受限偶尔，你可以稍微移动你的身体或四肢，但是你不能独立完成有规律的或重要的体位改变。3.轻度限制可以经常独立地改变身体或四肢的位置，但变化不大。4不限于独立完成频繁和大规模的姿势变化。营养正常的食物摄入模式1严重营养缺乏你永远无法吃完一顿饭，也很少摄入食物总量的1/3。每天可以摄入2份或更少的蛋白质(肉或乳制品)，很少摄入液体，不要摄入液体饮食。或禁食和/或清除摄入或静脉输注超过5天2可能是营养摄入不足很少吃一顿饭，通常只有所给食物量的1/2。每日蛋白质摄入量为3份肉类或奶制品。偶尔，你可以吃规定量的食物。或者他们可以摄入比理想量稍低的液体或管饲。3适当的营养摄入超过可用摄入量的一半。每天4份蛋白质(肉或奶制品),偶尔不吃肉，如果有食物供应，通常会吃肉。或管饲或全胃肠外营养可以达到大部分营养需求。4良好的营养摄入我可以每餐吃大部分的食物，而且从不拒绝食物。我通常吃4份或更多的肉和奶制品，偶尔在两餐之间吃。不需要其他补充食物。摩擦力和剪切力1已经成为一个问题搬家需要很多帮助。不接触床单是不可能完全抬起的。它经常从床上或椅子上滑落。需要很大的帮助来重新定位。痉挛、挛缩或不安通常会导致摩擦。存在潜在的问题身体活动无力或需要帮助。在运动过程中，皮肤会在一定程度上接触床单、椅子、约束带或其他设施。你可以在床上或椅子上保持一个相对较好的姿势，偶尔会滑下来。没有明显的问题可以在床上或椅子上独立移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬起空的身体。始终在床和椅子上保持良好的姿势。二。莫尔斯跌倒风险因素评估量表项目评分标准MFS分数你在最近的三月份有过跌倒/视力障碍的病史吗？无：0是：25不止一种疾病诊断无：0是：15与沃克同行无：0轮椅、卧床休息、护士帮助：0拐杖，助行器，拐杖：15傅毅家具：30静脉导管插入术服药无：0是：20步态/运动正常，轮椅，卧床不起，不能移动：0弱，弱：10严重虚弱，步态障碍，65岁以上，直立性低血压：20精神状态自主行动的能力：0无控制：15总分危险程度MFS分数措施低风险25一般措施中度危险25-44标准防坠落措施非常危险45高风险跌倒预防措施高风险跌倒预防措施：除了一般和标准护理措施外，还应包括以下措施：1.在床边卡片上做明显的标记2.尽量把病人安置在护士站附近的病房里。3.通知家人应该有一个特殊的人陪伴病人。4.通知医生和患者有高风险的情况进行针对性治疗。5.加强对病人的夜间巡逻。6.抬起两边的四个床头柜。7.必要时限制患者的活动，并适当限制。标准护理措施跌倒在床上提供足够的照明以清理病房、床侧和通道障碍。保持病房地板清洁干燥，并告知卫生间防滑措施(有人在雨中陪同)将日常用品放在病人可以接触到的地方。教导病人使用伸手可及的床头灯和传呼机。引导病人逐渐坐起和下床的方法有一个特殊的人陪伴病人，在活动期间有人陪伴病人。穿舒适的鞋子和睡衣。焦虑和镇静评分得分形容7危险焦虑拉动气管插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上挣扎6非常不安需要保护性约束和反复语言提示的劝阻、咬气管插管5焦躁不安的焦虑或身体激动，口头暗示的劝阻可以是安静的。4安静的合作安静，容易醒来和服从命令。3平静困倦、言语刺激或轻微的颤抖可以醒来并服从简单的指令，但会立即入睡。2非常平静对身体刺激有反应，不能交流和服从指令，有独立的运动。1无法醒来对恶性刺激没有或只有轻微反应，无法沟通和服从指示注：恶性刺激是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟拉姆齐镇静评分得分形容1病人焦虑不安。2耐心合作，有方向，安静3病人对指令有反应。4嗜睡，对敲击额头或大声听觉刺激反应迅速5嗜睡，对敲击额头或大声听觉刺激反应迟钝6深度睡眠，没有反应注：镇静满意2 4分，过度镇静5 6分。4.疼痛评分1.数字等级量表(NRS)使用0到10之间的数字来表示不同程度的疼痛，0表示无痛，10表示剧烈疼痛。让病人圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0:无痛；1 3:轻度疼痛；4 6:中度疼痛；7 10:剧烈疼痛描述性疼痛的言语评定量表0级：无疼痛一级(轻度):疼痛但可以忍受，生活正常，不干扰睡眠。二级(中度):疼痛明显且难以忍受，需要服用止痛药并扰乱睡眠。三级(严重):剧烈疼痛、难以忍受的疼痛、需要止痛剂、严重睡眠障碍，伴有自主神经障碍或被动姿势。2.面部表情量表法：由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不痛)到痛哭(代表无法忍受的痛)，依次为0、2、4、6、8和10分。面部表情评分法3.0CPOT疼痛评分(适用于昏迷患者)指示器形容分数面部表情没有观察到肌肉紧张。放松：0表现为皱眉、面部肌肉紧张张力：1分以上所有的表情都是闭着眼睛出现的疼痛表现：2分体育运动安静，不锻炼(不一定无痛)无活动：0分缓慢而小心地锻炼，触摸或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力防护：1分拉管子、试图坐起来或起床、剧烈的肢体运动、不服从指令、攻击员工焦虑2分四肢肌肉紧张被动移动时没有阻力。放松：0被动移动时会有阻力。张力和刚度：1分被动运动阻力很大，不能完成。非常紧张和僵硬：2分4a .人机同步(用于气管插管患者)呼吸机没有报警，机械通气容易。呼吸机耐受性：0分呼吸机报警可以自动停止。咳嗽耐受性：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁。呼吸机对抗：2分4b .声音产生(用于没有气管插管的患者)说话时没有声音或正常音调。正常语调：0叹息或呻吟叹息或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分6.格拉斯哥昏迷量表睁开眼睛e语言五语言m自动睁开眼睛4正常对话5遵循说明6语言需要睁开眼睛3模糊无序的讲话4对疼痛刺激的位置反应5疼痛刺激眼睛睁开2只能说(不恰当的)话3对疼痛刺激的屈曲反应4没有睁开眼睛1只能发音2异常屈曲(去皮质状态)3没有发音1异常拉伸(大脑移除状态)2气管插管或切口不能说话T无反应1注：13-14分：轻度脑损伤；9-12分：中度昏迷；8:严重脑损伤。正常人的GCS评分在15分之外，GCS评分较低的患者更容易昏迷。少于3分：因插管和全肺切除术而不能说话的严重昏迷患者将获得2T的分数。把这三种分数加起来，你就会得到普通中等教育证书的分数。(最低3分，最高15分)。请注意，练习分数的左侧和右侧可能不同，分数会更高。Autar分数内容得分年龄(岁)体重指数(千克/平方米)活动能力特殊风险创伤风险操作医学疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助活动服用20-35岁的避孕药头部创伤，胸部创伤小手术30分钟溃疡性结肠炎241-5026-30需要帮助服用35岁以上的避孕药头部和胸部创伤，脊柱创伤主要操作贫血351-6031-40没有椅子：不能走路怀孕或产褥期骨盆创伤急诊手外科、骨盆外科、胸部外科、腹部外科慢性心脏病460岁以上41岁及以上完全卧床不起下肢创伤心肌梗死5恶瘤6静脉曲张7患有深静脉血栓形成或脑血管损伤注：无危险：6分；低风险：7-10分；中风险：11-14分；高