深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法

深圳市社会医疗保险定点零售药房管理方法(征求意见)第一条依据根据人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见 (人社部发201598号)，结合深圳市实际，制定本方法。第二条定点零售药店的定义此法所称的定点零售药店，是指由市社会保险经营机构(以下简称经营机构)决定签订服务合同，向市社会医疗保险参与者提供处方外配方和非处方零售服务的药店。第三条市社会保险行政部门负责监督指导全市定点零售药房管理。 经营单位负责定点零售药店申请资料的受理、资料核对、公示、签订服务合同、变更备案等工作，可以按照本办法和服务合同对市内定点零售药店进行监督管理。第四条申请条件申请定点的零售药店应当同时具备下列条件(1)必须取得市市场监督行政部门批准的药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书 (GSP )、营业执照。(二)申请前一年(开业不到一年开业日)未受市场监督、物价等行政部门行政处罚(零售药房接受药品检查的案件除外)。(三)建立完善的医疗保险信息系统； 配备医疗保险信息化专业管理人员； 访问医疗保险信息系统的网络带宽为2M以上，以数据专线方式访问。 制定适应医疗保险信息系统的故障和事故管理规范。 根据医疗保险的实时结算和监管要求，可实现医疗保险系统接口的对接(包括医疗保险的实时交易、医疗保险智能监控规则、药品信息收集等)。 例如，如果医疗保险政策的调整改变了医疗保险信息系统接口的规范，零售药房应在实施新政策前完成对应系统的改造。 将药品销售业务信息纳入医疗保险信息系统，实现所有药品的实时动态库存管理、追溯管理，保证账簿一致。 各项收费符合物价规定，必须公示。第五条“不能申请的情况”零售药店有下列情况的，该零售药店自经营机关确认之日起36个月内，不得向定点零售药店申请(一)以虚假等不正当手段申请定点零售药店资料的；(二)原定点零售药店违反医疗保险规定被撤销定点的。(三)原定点零售药店停业或关闭后未按规定向市社会保险机构报告的；第六条申请时间和材料定点零售药店原则上每季度增加。 零售药房申请成为定点零售药房的，应当向市社会保险机构提交以下资料(深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 (附件)。(二) 营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书 (GSP )复印件。(三)市场监督、物价行政部门发行的近年来(开业不到一年的开业日起)没有行政处罚记录证明书。(四)医疗保险信息系统建设的证明材料。第七条处理程序经营单位按以下步骤处理有关定点零售药房的事项接受申请。 零售药房每季度前五个工作日内可自愿向经营机构申请。 经营单位注册申请资料，材料齐全、受理，材料不齐或不符合条件的，应在5个工作日内通知零售药店。 零售药店收到材料补正通知后，必须在5个工作日内补正，逾期不补正视为放弃申请。资料核对。 经营机构采用社会保险信息系统等方法核对相关资料，必要时进行现场检查。 核查失败的，经营机构应书面通知所申请的零售药店。(三)公示。 审查通过名单在市社会保险基金管理局的网站上公布了7天。 公示期间未收到通报或收到通报，但经审计未对定点产生影响的，确定计划追加定点零售药店。 从集中受理申请到公示结束，原则上不超过30个工作日，需要延长特殊情况的，延长最多不超过15个工作日。(四)签订服务合同。1 .在服务合同签订前准备工作。 零售药店要组织医疗保险政策和业务培训，医疗保险管理负责人、经营者等要熟悉医疗保险政策，通过经营机构组织的测试。2 .服务合同的内容。 服务协议应明确双方的责任、权利和义务。 主要内容包括医疗保险服务人员、服务范围、服务内容、医疗保险医疗行为监督、医疗保险医师管理、药品管理、医疗价格、支付方式和标准、费用结算、费用审查和控制、异地医师结算和管理、违约责任双方约定的其他事项等，具体按照医疗保险等政策和监督的需要进行调整双方就服务合同内容达成协议的，可以签订服务合同。3 .服务合同签订。 零售药房接受服务合同内容，按要求签订服务合同前准备的，经营单位应当立即签订服务合同。 零售药店公示后半年内未能签订服务合同的，视为放弃申请。 在服务合同期间有新的约定事项的，通过补充合同明确。第八条服务协议签订后，经营单位应当立即向市社会保险行政部门备案。 向社会公开定点零售药店名单及其基本信息。第九条定点零售药店的责任定点零售药店应当认真履行服务合同，健全各项管理制度，按照服务合同的要求严格执行社会医疗保险相关规定。 定点零售药店和有关人员应当协助经营机构的监督管理，必要时提供各种有关资料。 定点零售药店涉嫌违反医疗保险政策法规、协议规定的，在立案调查、处理期间，经营单位可以根据协议暂停医疗保险费用的支付。第十条【监督检查】经营单位应当对定点零售药房实施医疗保险政策，加强履行服务合同等监督检查。 经营机构采用现场、书面、网上和约会等方式，可以开展日常、专业的监督工作，采用投保人满意度调查、引进第三者评价、招聘社会监督员、顺利投诉渠道等多种方式进行监督，也可以与药品监督管理部门、价格管理部门等合作进行监督检查。 开展监督检查工作，可以记录、录音、录像、照片、复印、检查监督检查工作事项的相关资料。第十一条【定点零售药店的违反处理】定点零售药店违反医疗保险政策法规、服务协议及监督管理制度，导致医疗保险基金损失的，经营机构应当回收基金损失，涉及应当规定进行相应处理的其他行政部门责任的，疑似转移有关部门犯罪的，依法转移司法机关第十二条【修改期限情况】定点零售药店有下列情况之一的，经营单位可以要求修改期限，期限最长不超过一个月(一)未按服务合同要求执行相关管理措施的；(二)信息系统未达到本方法要求或未按要求上传医疗保险数据的；(三)不向投保人提供费用明细表等资料，或者不履行知情手续的；(四)所提供的票据、费用清单、处方等不符或与实际情况不符。(五)未经有效验证投保人医疗保险就诊证明书，成名于他人。(六)将医疗保险基金应支付的医疗费用自费转嫁给投保人个人。(七)超出支付范围的医疗费用包括在医疗保险的支付范围内的项目，或者置换支付。(八)投保人投诉和社会监督未反映问题的；(九)其他违反医疗保险政策和服务合同约定，情节轻微的；第十三条【暂停协定的情况】定点零售药店有下列情况之一的，经营机构可暂停服务合同，期限最长不超过十二个月(一)不协助监督、管理，不及时按要求提供有关资料的；(二)限期改正，逾期不符合整改要求的。(三)符合本法第十六条、第十七条有关情况的；(四)其他导致医疗保险基金严重损失的违约行为。第十四条【协议解除状况】定点零售药店有下列情形之一的，经营机构应当解除服务合同，取消定点零售药店的资格(1)营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书三个已注销，已取消(已取消)或已过期。(二)采取弄虚作假等不正当手段检查定点零售药店，办理信息变更报告手续时提供虚假信息，伪造证明资料的；(三)欺诈、伪造证据、虚假记录费用、换药或者用其他手段故意骗取医疗保险基金支出的；(四)订立服务合同后因违反服务合同暂停的。(五)连续两次评为信用等级b级的；(六)符合本法第十五条、第十六条、第十七条、第十八条有关情况的；(七)严重后果或造成严重影响的其他违规行为。(八)法律、法规和省、市医疗保险政策规定的其他情况。第十五条【续签证申请】定点零售药店在服务合同期满两个月前，未超过必须向经营单位提交续签证申请的期限，未办理续签证的，自动解除服务合同，取消定点零售药店的资格。第十六条【变更申请】定点零售药店在有关部门批准变更名称、住所、经营范围、法定代表人、企业负责人等后，在批准变更的30个工作日内以书面形式具有变更申请和相关批准文件，向经营机构备案，未按规定备案的，暂停服务合同。 6个月以上未注册的，自动解除服务合同，取消定点零售药店资格。第十七条【停业申请】定点零售药店需停业(停业) 3个月以上的，应当立即报告经营机关，在停业(停业)期间可以中止服务协议。 6个多月未恢复正常服务，自动解除服务合同，取消定点零售药店资格。第十八条“暂停恢复”定点零售药店暂停服务合同的，需要恢复的，应当在暂停期间的30个营业日前向经营机构提出恢复申请。 经营单位应当在收到申请的30个工作日内进行检查，在检查合格的期限内重新开始服务协议。 逾期不提出恢复申请的，自动解除服务合同，取消定点零售药店资格。第十九条【遵照国家省的规定】国家、广东省对定点零售药店的管理另有规定的，根据其规定。第二十条本办法实施前取得定点零售药房，其服务合同继续履行服务合同期满，申请更新服务合同，达到本办法第四条规定条件的，更新服务合同。第二十一条本办法自2016年星期一起施行。 深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法 (深人社规201417号)从实施该方法之日起废除。附件： 深圳市社会医疗保险协议零售药店申请书附件深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书零售药店名称经营方式地址邮政编码开业时间营业面积仓库面积类型法定代表人打电话经营范围医疗保险的负责人打电话申请事项处理者打电话营业执照登记号码药品经营许可证号码药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间单位开户银行和帐号药房总部医药公司信息名字地址营业执照登记号码药品经营许可证号码药品经营质量管理规范认证证书号码和取得时间法定代表人姓名，电话医疗保险工作人员姓名，电话号码处理药品的种类西药医疗保险西药中医药医疗保险中医药中药汤剂医疗保险中药汤剂工作人员人数总数药剂师员工药剂师和其他药剂师药师营业员其他工作人员职工名册姓名车间工作药剂师的资格号码本人签名申请机构的意见自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保险定点零售药店，承诺：1 .承诺提供的资料是真实和完整的。2 .本零售药店自提出申请之日起一年内(不到一年举办日起计算)承诺没有市场监督、物价等行政部门行政处罚(药品检查事件除外)的记录，未发生重大药品质量事故。