高血压诊治进展PPT课件

高血压诊疗新进展,宣武医院心脏科范振兴,1,.,最合适的降压目标值？最佳血压达标时间？,2,.,最合适的降压目标值？最佳血压达标时间？,3,.,欧洲高血压指南对降压目标值的推荐,推荐所有患者血压控制在130-14080-85mmHg，且接近这个范围内的最低值可能是合理的,2007欧洲高血压管理指南2,2009欧洲高血压指南再评价3,2013欧洲高血压管理指南1,一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg,几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：SBP140-150mmHg；80岁以下体健老人，可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；,1.JournalofHypertension2013,31:128113572.EuropeanHeartJournal(2007)28,146215363.JournalofHypertension2009,27:21212158,4,.,美国JNC指南对降压目标值的推荐,一般人群：60岁及以上：150/90mmHg小于60岁：140/90mmHg18岁及以上的CKD、糖尿病患者:140/90mmHg,2014JNC8指南2,2003年JNC7指南1,CKD、糖尿病患者：130/80mmHg其余患者：140/90mmHg,JNC7指南JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.,5,.,肾科、糖尿病领域指南对降压目标值的推荐,尿白蛋白30mg/d：130/80mmHg尿白蛋白30mg/d：140/90mmHg,2013年肾科KDIGO指南2,2004年肾科KDOQI指南1,CKD患者血压目标值：130/80,2011/2012年ADA糖尿病指南4444,收缩压130mmHg适于大多数糖尿病患者。根据患者特点和治疗反应，可适当升高或降低收缩压指标。糖尿病患者舒张压应160/100mmHg高血压患者2-4周血压不达标应调整方案,2009中国高血压防治指南（基层版）4,1，2级高血压患者争取4-12周内使血压达标,2009日本高血压指南5,高危患者应在数周内使血压达标,1.JournalofHypertension2003,21:10111053,2.2005中国高血压防治指南,3.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536,4.中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期P11-30,5.JournalofHypertension2009,27:21212158,7.Hypertension.2013;00:000000.,6.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427,14,.,根据哪些因素来决定患者的最佳达标时间？,针对不同类型的高血压患者（一般患者，特殊人群），最佳达标时间范围分别是什么？,早期达标对医生和患者有何临床价值？,15,.,不同高血压指南在推荐达标时间时的考虑因素不同,国际指南：高危患者需更快达标,中国指南：考虑病程、耐受性、合并症,16,.,欧洲指南1中的危险分层,1.JournalofHypertension2013,31:12811357,17,.,2009日本高血压指南1：心脑血管高危患者数周内达标,高血压患者在几个月内血压达标是理想的.不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。,1.HypertensionResearch(2009)32,610;2.JFormosMedAssoc2010;109(10):740773;3.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536doi:10.1093/eurheartj/ehm236.,2010台湾高血压指南2,强调高危患者“soonerisbetter”,2007欧洲高血压指南3,高危高血压患者，达标应当更迅速,国际指南推荐高危患者应更早达标,18,.,中国指南考虑病程、年龄、耐受性、合并症对达标时间做出推荐，尽早达标,2009中国高血压防治指南基层版1,一般情况下,12级高血压争取在412周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。,2010中国高血压防治指南2,年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。,2013中国高血压患者教育指南3,血压达标还需要做到平稳达标，尽早达标和长期达标。一般患者应经过412周的治疗使血压达标，老年患者、冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，达标时间应适当延长,1.中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期;2.中国医学前沿杂志2011年第3卷第5期;3.GuideM,19,.,JNC8指南1推荐1个月内血压不达标需调整治疗方案，ACC/AHA/CDC的科学声明2推荐2级及以上高血压患者2-4周不达标需调整治疗方案，这是理想达标时间的时间下限，并非1个月时才达标。心血管风险较高的患者，应在安全耐受的情况下更早达标。,最佳达标时间的思考,1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427;2.Adapt:/,20,.,高血压是“心血管综合征”，早期达标能延缓血管损害和疾病进程,血管结构和功能异常,高血压,左心室肥厚等靶器官损害,卒中、心梗等心脑血管事件发生死亡,JournalofHypertension2013,31:000000,早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展,21,.,早达标，早获益，预后更好,VALUE研究：高危患者，早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P0.05;P0.01.,ACTION研究回顾分析：冠心病患者治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31;2.,2011APCHposter,22,.,早期达标的临床价值,中期,长期,短期,减少和改善血管病变,减少心脑血管事件发生,提高医患双方治疗信心和满意度,23,.,ESH-ESCGuidelines2003,ESH-ESCGuidelines2007,ACEI,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,ACEI,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,JournalofHypertension2003;21:1011-1053.,EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用,高血压用药的合理选择,24,.,高血压用药的合理选择,第1步：高血压类型？原发性or继发性盐敏感性or非盐敏感性单纯收缩期高血压or收缩舒张高血压or单纯舒张高血压,25,.,病例1,男性，70岁，因“发现血压升高3年，间断头晕2周”来诊。现病史：3年前体检时发现血压升高，为160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利12.5mg一日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉，间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物模糊，在家自测血压约为160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压。,26,.,病例1,PE：R16次/min，BP170/70mmHg，HR62次/min，72kg，BMI25kg/m，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双肺无啰音，肝脾肋下未触及，腹部听诊无血管杂音，下肢无水肿，神经系统查体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，CRE78mol/L，BUN9.8mol/L，UA449mol/L，GLU5.6mmol/L，K3.8mmol/L，Na143.5mmol/L，TC4.5mmol/L,LDL3.25mmol/L，TG2.2mmol/L，24h尿白蛋白180mg。,27,.,病例1,ECG：左心室高电压。胸片：心影不大。超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常，左心室室间隔与后壁对称性肥厚（13mm），主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣血流EA峰。,36,.,入院ECG,37,.,入院ECG,38,.,主要诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死心功能Killip1级高血压3级极高危,39,.,住院治疗,急诊PCI左优势冠脉，LAD可见斑块，LAD和RCA未见明显狭窄。LCX主干中段闭塞，植入Partner2.5*18支架一枚，血流TIMI3级抗栓：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素常规：贝那普利5mgQd倍他乐克12.5mgBid阿托伐他汀20mgQn异乐定50mgQd,40,.,2009-1-14,夜间睡眠中发作胸痛，疼醒，随即阿-斯发作。ECG：下壁ST段再次抬高，心电监护：室速。支架内血栓？,41,.,2009-1-14胸痛发作,42,.,2009-1-14,再次急诊造影：上台后症状缓解，ECG恢复。三支血管及主要分支血流正常，未见血栓，原支架处管壁光滑。,43,.,2009-1-14胸痛缓解,44,.,治疗调整,病例摘要,原治疗基础上：合贝爽持续泵入3天，改用合心爽30mgq8h2009-1-19转出CCU2009-1-214:45AM再发胸痛,45,.,2009-1-21胸痛：ECG,病例摘要,46,.,2009-1-21：ECG持续,病例摘要,47,.,2009-1-21：ECG-缓解,48,.,病例2,调整治疗：停用倍他乐克，继续地尔硫卓30mg一日3次，加用氨氯地平5mg每日一次，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg每晚一次。随访：未再出现凌晨睡眠中胸痛发作，发病半年后停用地尔硫卓，一年后停用单硝酸异山梨酯缓释胶囊与氯吡格雷。目前用药：阿司匹林100mg每日一次，贝那普利5mg每日一次，氨氯地平5mg每日一次，阿托伐他汀20mg每晚一次。自测血压120130/7080mmHg，心