呼吸机相关肺炎的预防PPT课件

,呼吸机相关肺炎之预防篇,1,.,定义,插管之前不存在的，由感染引起的肺实质炎症。机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症。以发病时间在MV启动后68%。最可靠是支气管气象）肺实质感染的细菌学证据,7,.,VAP的临床诊断标准,NeworprogressiveradiographicinfiltrateAtleast2of3clinicalfeaturesfever38leukocytosis(12,000/ul)orleukopenia,purulentsecretions,sensitivityis69%,specificityis75%（尸检）,Thorax.Oct1999;54(10):867-73,8,.,说明：,1.上述标准敏感性高，但特异性很低2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条，并用临床肺部感染记分方法（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）进行诊断评估，准确性显著提高6分提示肺炎,9,.,ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS),10,.,ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS),11,.,病原学证据,下呼吸道标本采集非侵袭性技术：气管内吸引微侵袭性技术：纤支镜盲式支气管采样、微量支气管肺泡灌洗、防污染样本刷盲式采样侵袭性技术：BAL、PSB血培养胸水,12,.,病原学检查,13,.,VAP常见病原菌,14,.,诊断问题,临床诊断标准：敏感过度使用抗生素耐药细菌学诊断：涂片：快速提供病原菌信息但不能确定菌种和药敏培养：滞后假阴性延误治疗增加病死率定植/感染：阈值过高漏诊阈值过低过度治疗,15,.,16,.,如何预防VAP的发生？,有效的感染控制措施人员培训含酒精的手消毒液穿隔离衣戴手套：针对特殊耐药菌（MRSA）,17,.,如何预防VAP的发生？,合理的人工气道管理人工气道的选择气道分泌物引流气囊压力监测气道湿化管路的更换,尽量缩短上机时间，尽量避免再次插管,18,.,经鼻与经口气管插管比较,经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系；因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管；但是，在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。,19,.,气管切开术,对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议，1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。,20,.,早期气管切开术,可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后。对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开。,MichaelZ,RolandoB.Tracheostomyinthecriticallyillpatient:who,when,andhow?.ClinPulmMed.2006,13:111120.,21,.,持续声门下吸引,有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。,SmuldersK,vanderHoevenH.Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest.2002Mar;121(3):858-62.(II级150人),22,.,23,.,翻身和吸痰,定时翻身拍背：常规2小时通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流,24,.,气囊压力监测,应常规进行气囊压力监测，每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄，高容低压套囊不需要间断放气。维持高容低压套囊压力在25-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。,25,.,26,.,27,.,气道湿化,机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%。,28,.,人工鼻,人工鼻（热湿交换器）可较好进行加温加湿，不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用；曾报道人工鼻较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生，近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。,artificialnose,29,.,呼吸机管路更换,呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换管路中冷凝水应及时清除研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用；另有两项临床研究也得出类似的结论。,30,.,如何