乡镇严重精神障碍患者管理实施方案

钟伟资20188号关于印发大众镇重性精神疾病患者管理实施方案的通知政府综合管理办公室、村委会、医院各部门、卫生厅：为落实基本公共卫生服务实施方案及相关重大公共卫生服务项目的要求，确保我镇重性精神疾病患者管理项目的顺利实施，逐步建立了重性精神疾病患者危险行为综合防控的有效机制。根据国家法律、法规、政策和卫生部相关文件重性精神疾病监管治疗项目办法、重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案，结合我镇实际情况，特制定本规划，现印发给你们。请结合实际情况认真贯彻执行。2008年1月13日大众村重性精神障碍的管理实施计划一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确且居住在家中的严重精神障碍患者。它主要包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫引起的精神障碍、伴有精神障碍的精神发育迟滞。二。服务内容(一)患者信息管理对纳入管理的重度精神障碍患者，其家属应提供或直接传递原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊断和治疗相关信息。同时，对患者进行综合评估，建立患者住院健康档案，并按要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。(2)后续评估对相应管理下的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访均进行风险评估。检查病人的精神状态，包括感觉、知觉、思维、情绪和意志力、自知力等。询问和评估患者的身体疾病、社会功能、用药和实验室检查结果等。其中，风险评估分为6个层次。0级：不符合以下1-5种行为。第一级：口头威胁，喊叫，但不殴打。第二级：砸东西的行为，仅限于家庭，可以被说服停止反对财产。第三级：明显的砸人行为，无论在什么场合，对财物，都不能接受劝导和制止。第四级：连续砸人的行为，无论在什么场合，对财产或人，都不能被说服停止(包括自伤和自杀)。第五级：在家中或公共场所对持有武器的人实施的任何暴力行为，或纵火、爆炸和其他行为。(3)分类干预根据患者的风险评估等级、社会功能状态、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病，对患者进行分类和干预。1.病情不稳定的病人。如果风险等级为3 5级或精神症状明显，缺乏自知力，存在严重的药物不良反应或严重的躯体疾病，应在对症治疗后立即转诊到上级医院。如有必要，向当地公安部门报告，并在两周内了解治疗情况。对于不能住院或转诊的患者，联系精神病专家进行相应治疗，并在居民委员会人员和警方的共同协助下，在两周内进行随访。2.病情基本稳定的病人。如果风险为1 2级，或精神症状、洞察力和社会功能至少有一方面较差，首先应判断病情是否波动或药物疗效是否差，或是否伴有药物不良反应或躯体症状恶化，并分别采取在规定剂量范围内调整当前药物剂量和找出对症治疗的原因等措施。随访2周。如果治疗后病情稳定，可维持目前的治疗方案，并需随访3个月。如果没有达到稳定，应邀请精神病专家给予技术指导和随访1个月。3.病情稳定的病人。如果风险为0级，精神症状基本消失，洞察力基本恢复，社会功能正常或良好，无严重后果如果患者病情允许，应在监护人和/或患者本人同意的情况下，每年进行一次健康检查，并可结合随访。内容包括一般体检、血压、体重、血常规(包括白细胞分类)、转氨酶、血糖和心电图。三。服务要求(一)配备经过严重精神障碍管理培训的专(兼)职人员，开展本规范规定的健康管理工作。(二)加强与综合管理和公安部门的联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍建立健康档案，并根据情况及时更新。(3)随访包括门诊病人预约、电话随访和家访。(四)加强宣传，鼓励和帮助患者开展社会功能康复训练，引导患者参与社会活动，接受职业培训。V.工作指标严重精神障碍患者标准化管理率=辖区内当年按照标准要求管理的严重精神障碍患者数/辖区内当年登记的确诊严重精神障碍患者数的100%。附件严重精神障碍患者管理细则附件1:严重精神障碍患者管理体系附件2:大中镇村综合心理健康管理小组附件3:严重精神障碍患者防治知识培训计划附件4:严重精神障碍患者信息收集和报告管理系统附件5:严重精神障碍患者筛查工作制度附录6:严重精神障碍患者随访工作制度附件7:严重精神障碍患者的预防和治疗系统附件8:严重精神障碍患者档案管理系统附件9:严重精神障碍患者管理服务流程附件1:严重精神障碍患者管理系统1、成立辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络(镇、乡、监护人)，制定工作计划，定期召开会议，进行培训。2、开展重症精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确地向卫生局和疾控中心报告相关报表。3、对重点人群开展心理健康咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾病患者。4、对服用维持剂量药物的慢性或精神病人进行诊疗时，新发现或疑似病人应及时转诊到上级专业机构进行诊断。5.建立跟踪系统。定期随访，对精神病人根据病情分期进行随访，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复指导。6.指导监护人督促患者按时服药。观察可能出现的药物不良反应和精神症状，动员患者参与社区组织的康复活动。7、患者或医务人员到患者家中诊治时，应由家属或监护人陪同。8、做好重症精神病人的管理工作，防止事故的发生。附件2:大中乡镇精神卫生工作综合管理小组组长：XXX大众乡中心医院院长副组长：XXX大中镇政府综合治理办公室主任XXX大众村中心卫生院副院长XXX大众村中心卫生院副院长成员：XXX大众乡镇中心医院办公室主任XXX大众乡镇中心医院首席公共卫生官XXX大众乡镇中心医院首席医官XXX大众乡中心医院护士长XXX大众乡镇中心医院疾病预防控制科科长综合管理小组下设办公室，办公室设在大众乡镇中心医院疾病控制部，负责日常精神卫生工作，并与政府综合管理办公室协调。办公室主任兼任XXX主任，成员综合治理办公室：牵头协调和加强辖区内重性精神障碍患者不稳定因素的管理和稳定控制，特别是容易引发麻烦的不稳定因素，督促各相关村委会和单位及时实施应急处理和善后调解，确保控制得当。辖区内各卫生室：一是负责为已登记并同意纳入社区随访服务网络的患者提供随访和康复指导服务，并为其建立健康档案；二是为村委会提供心理健康专业技术支持，开展相关业务培训；三是协助公安做好患者急救工作，提供相应的医疗服务。每个村委会：成立一个病人护理援助小组，负责困难精神病患者及其家属的救助工作；做好无生活来源、无劳动能力、无固定赡养的精神病患者的治疗和救助工作。对疑似精神障碍的流浪乞讨人员，不能找到近亲属的，应当会同有关部门帮助将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。配备专职和兼职熟练的国防人员，配合本地区常住人口和流动人员安排和感受工作，建立精神病人定期联系制度，做好定期家访医生上门服务工作。对病情不稳定患者实施病例管理。附件3:严重精神障碍患者防治知识培训项目一.培训目标1.提高相关单位和项目人员的认识，加强领导，科学组织，精心策划项目进度。2.掌握重大精神疾病项目的组织实施、评估、治疗、跟踪、管理和数据收集的方法。3.掌握病人管理的知识和技术。4.掌握项目涉及的相关程序和表格。二。培训方法采用集中教学、自学书面材料、互动讨论交流、闭卷考试。三。培训内容1.项目组织、实施、评估、处理、跟踪、管理和数据收集的方法。2.对造成事故和麻烦的病人进行社区管理的知识和技术。3.该项目涉及相关程序、表格等。四、考试方法理论考试，考试采用闭卷形式，题型选择，填空、判断，满分100分。附件4:重度精神障碍患者的信息收集和报告管理生产法1.加强对重症精神疾病患者管理的领导。按照大仲村镇严重精神障碍患者管理实施方案和重性精神疾病管理治疗工作规范的要求，通过家庭成员自我报告、社区报告、精神病院和精神病司法鉴定机构的反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病线索，并采用逐一触摸和整理的方法。经过调查和确认后，为严重精神疾病患者建立详细的健康档案。二、做好重性精神疾病患者的随访和评估工作，严格按照国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范的要求，做好重性精神疾病患者的随访工作。精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者的近况，尤其是患者的自我护理能力、病情状况、药物治疗情况、药物副作用，并及时对患者进行危险行为评估。对于危险行为等级较高的人员，应根据服务流程及时、有步骤地进行处理，同时加强防范。三、加强对重症精神疾病患者的治疗和管理，对于已确诊患有重症疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送至精神卫生机构住院治疗；对于处于稳定期的严重精神疾病患者，应制定院外康复计划，并由卫生室定期随访。附件5:筛查严重精神障碍患者的工作系统在培训的基础上，调查人员必须掌握目的、任务、要求、疾病的识别和确定、统计报告方法、3.建立重性精神疾病患者健康档案，调查了解社区重性精神疾病患者基数，开展风险评估，进行分级随访管理，及时向上级卫生主管部门通报患者信息。对于触摸出院的重症精神病人，积极配合相关部门动员和督促就医。附件6:重度精神障碍患者随访工作制度1.对患有严重精神疾病的患者，应每年进行四次定期随访，并填写标准化随访记录。2、定期或不定期开展精神疾病防治工作会议，增强社区医务人员的精神疾病防治知识；对于已出版的健康宣传栏，应宣传心理健康相关知识。3.新增加的重性精神病人或其家属请签名重性精神疾病观者管理服务规范。6、每月到卫生室了解复发、住院、移民、死亡、失访患者情况，并指导辖区内卫生室防治精神疾病，共同看望重点患者。7、健康室每年定期对容易出现问题的患者进行排碰，并进行报告。附件7:严重精神障碍患者的预防和治疗系统为进一步完成精神疾病预防和康复任务，特制定本精细预防制度：一是成立领导小组，并设专人负责。第二，建立各种工作制度。三、根据上级卫生主管部门下达的任务，部署本社区的精神疾病预防和康复工作。四、对社区从事精神疾病预防和康复工作的人员和精神病人家属进行培训，并给予技术指导。五、救助贫困地区精神病人，解决生活中的实际困难。六、配合上级重性精神疾病医院落实解锁计划，找到锁定患者解锁。七、定期检查重性精神疾病预防和康复工作，发现问题，及时解决；定期向上级主管部门报告重性精神疾病防治报告。附件8:重度精神障碍患者档案管理系统1.成立辖区重性精神疾病卫生工作小组，制定工作计划，定期召开会议，总结前期工作中存在的问题。2.开展重症精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确地向社区卫生中心报告相关报表。3.对重点人群开展心理健康咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾病患者。4 .对开展慢性或维持剂量药物诊疗的精神病人，新发现或疑似病人应及时转诊到上级专业机构进行诊断。5.建立跟踪系统。定期走访居委会，根据疾病阶段对精神病