第6章+眼表疾病

第六章眼表疾病,三台县人民医院,学习目标,1掌握眼表的概念、维持正常眼表的主要因素。2.掌握眼表疾病的病因、分类、临床表现、治疗原则。2掌握干眼概念、干眼筛查和诊断试验。3重点掌握干眼的病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则。4熟悉睑板腺功能障碍。,学习内容1.眼表、眼表疾病、泪膜的基本概念，维持正常眼表的主要因素。2.眼表疾病的病因、分类、临床表现、治疗原则。3.干眼症的概念、病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则。4.睑板腺功能障碍。,一概述,（一）眼表（ocularsurface）,概念：眼表包括上下睑缘间的眼球表面全部的粘膜上皮（这一上皮层覆盖了角膜，角膜缘和结膜）。还包括参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器（包括眼睑，泪腺及泪道）眼表的主要功能：保证睁眼状态下的清晰视觉清晰视觉功能：健康的眼表上皮，一层稳定的泪膜,（二）眼表疾病（ocularsurfacedisorders）,眼表面的健康取决于角结膜上皮的完整和泪膜的稳定。任何一部分的改变都将导致眼表功能的障碍严重的泪膜不稳定可导致角结膜上皮的角化和鳞状上皮化生眼表上皮的病变也将引起泪膜的异常即使是在泪液量正常的情况下，结膜杯状细胞缺乏时也将发生干眼,狭义角度来说，眼表疾病仅指角、结膜上皮的疾病从广义上讲，眼表疾病应包括角结膜浅层疾病和可导致泪膜功能异常的疾病，即“眼表泪液疾病”,（三）眼表健康的维持：外源性因素为眼球表面提供稳定的泪膜（包括眼睑和神经反射）。眼睑的主动性和非随意性瞬目是形成稳定泪膜的重要条件,眼表的健康的维持：,内源性因素角膜上皮及角膜缘干细胞（即眼表上皮下的基质成纤维细胞基底膜）调控上皮干细胞，以维持正常的眼表状态,角结膜上皮的病变通过印迹细胞学分为两类主要的眼表功能异常,鳞状上皮化生，即非角化上皮向病理性角化型化生角膜缘干细胞缺乏，以原正常的角膜上皮被结膜侵占和代替为特征。它包括：a由损伤造成的角膜缘干细胞缺乏b因基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏,角膜缘干细胞缺乏,病因可分先天性和后天性：1.先天性：先天性无虹膜2.后天性：眼表外伤；慢性炎症；免疫性炎症；多次手术；角膜接触镜；眼表肿瘤,角膜缘干细胞缺乏,临床表现：1.角膜上皮结膜化2.角膜表面新生血管膜3.角膜上皮反复糜烂，溃疡4.角膜干燥5.假性胬肉形成,（四）泪膜（tearfilm）,泪膜是通过瞬目运动，涂布在眼表的一超薄层泪液泪液的质和量的正常以及眼睑的结构和运动正常，才能保证泪膜的稳定泪膜由外至内由脂质层，水液层和粘蛋白层构成，任何一层结构异常均可导致干眼症,泪膜从外到内分别为：,脂质层睑板腺和zeis腺分泌，阻止泪液的蒸发水样层泪腺和副泪腺分泌，为泪液的主要成分，含多种水溶性物质粘蛋白层结膜杯状细胞分泌。含有多种蛋白，能降低表面张力,脂质层0.1um主要由睑板腺分泌,粘蛋白层0.2-1.0um主要由杯状细胞分泌,水样层7-10um泪腺和副泪腺分泌,泪膜的正常结构,泪膜（tearfilm）,泪膜的主要功能,提供光学表面润滑眼表，润湿及保护角膜及结膜上皮通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长向角膜提供必须的营养物质,泪膜的形成和维持,主要在于眼睑的运动，特别是上睑泪膜的形成主要决定于粘液层瞬目是建立正常泪膜的首要条件泪膜的稳定主要决定于泪膜三层结构、角结膜上皮及眼睑的完整,泪膜病理,泪水缺乏粘液缺乏脂质异常睑异常角结膜上皮病变瞬目异常,影响泪膜形成和稳定的相关因素,腺体神经调控药物其他,（五）眼表疾病的治疗原则,眼表疾病的治疗包括对眼睑、角结膜上皮和泪膜这三个方面的有效维持和重建。一般来说，临床上所指的眼表重建多指角结膜表面的重建。包括：a提供上皮生长的相对健康的基质和基底膜b必须存在有活力的眼表上皮干细胞,进行眼表重建术时，应尽可能的保留眼表上皮，同时彻底切除坏死的或炎症激烈的病变组织泪膜大致正常是眼表重建的前提条件在严重的干眼症患者，任何的角结膜移植性重建手术都将失败对于泪膜不稳定者，应先找出内因，进行治疗,二干眼症,干眼症（dryeyesyndrome）,又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca，），它是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称,（一）病因及分类,按病因分：水样液缺乏性干眼症粘蛋白缺乏性干眼症脂质缺乏性干眼症泪液动力学（分布）异常所致干眼症临床上常用的分类法分为（美国）：泪液生成不足型蒸发过强型干眼症,干眼症的病因,可能的诱因：（1）.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰尘污染环境中、在冷气房中长久工作、长时间用眼工作（2）.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定剂、止痛药、口服避孕药，抗病毒和抗生素的使用等（3）.长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A的缺乏、眼部外伤史等因素造成产生泪液的组织功能及器质上的损伤,（二）干眼症的分类,目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症)-Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD）SS-ATD又称为“结膜干燥综合征”，是一种慢性自身免疫性疾病，又分为原发性和继发性-不伴有Sjogren综合征的干眼症蒸发过强型干眼症-睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触镜等因素所导致的干眼症,（三）检查方法,1.泪液分泌实验：又称Schirmer试验，5mm35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处，观察5分钟，正常值10-15mmmin，低于mmmin为低分泌，低于5mmmin为干眼2.角膜荧光素染色：观察角膜上皮缺损和泪河高度。正常的角膜上皮不染色，染为绿色表示角膜上皮缺损,检查方法,3.泪膜破裂时间（）：1%荧光素钠滴入结膜囊，瞬目23次，裂隙灯蓝光下检查。令患者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。表现为“海洋”面上出现黑色小岛。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。正常值10-45秒，小于秒为泪膜不稳定4.泪河宽度:裂隙灯下观察，泪液的液平,检查方法,5.泪液渗透压测定：如大于6mms可诊断为干眼症6.泪液溶菌酶含量测定：如溶菌区.平方毫米，或含量gml，则提示干眼症7.活检及印迹细胞学检查：干眼症患者结膜杯状细胞密度降低，细胞核浆比增大，上皮鳞状化生，角膜上皮结膜化,泪液分泌实验：又称Schirmer试验,泪河高度,泪膜破裂斑,角膜上皮层染色,（四）临床表现,常见的症状干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、易视疲劳难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等,（五）诊断,目前尚无统一标准症状泪液分泌量不足和泪膜不稳定眼表面上皮的损害泪液的渗透压增加,（六）治疗,1.水样液缺乏性干眼症的治疗消除诱因泪液成分的替代治疗：最佳的人工泪液是自家血清保留泪液：戴硅胶眼罩湿房镜或潜水镜用胶原和硅胶制作的泪小点栓子，行暂时性泪小点封闭促进泪液分泌：口服必嗽平等可促进泪液分泌自体游离颌下腺移植：对重症干眼症有一定价值,2.蒸发过强型干眼症的治疗,清洁眼睑：先热敷眼睑min，再按摩挤压睑板腺的分泌物，檫洗睑缘，清除睫毛根部的油性分泌物，菌落及碎屑口服抗生素：四环素mg口服，每天四次，或强力霉素mg口服，每天两次，维持数月局部药物的应用：包括治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不含防腐剂的人工泪液等,视屏终端性眼病（visualdisplayterminal，VDT）,由于长时间的使用电脑、文字处理机、电视游戏机等终端屏幕，影响眼和身心健康所产生的一组疾病，也称VDT症候群，包括眼部、全身及精神症状预防为主：1保持正确的操作姿势2配戴合适的眼镜3出现干眼症状，用人工泪液,三睑板腺功能异常,睑板腺功能异常,是因睑板腺分泌的质和量的异常所引起的疾病,病因,尚不清楚，可能和以下因素有关：1、解剖因素：随着年龄增加，睑板腺腺管上皮角化增加，管腔变得狭窄使睑板腺分泌物排出不畅2、神经内分泌因素：雄激素促进睑板腺分泌，而肾上腺素抑制睑板腺分泌3、慢性细菌感染,临床表现,中老年多见患者多为油性皮肤，或伴有脂溢性皮炎和酒渣鼻,临床表现,眼部可有各种不适症状，如胀痛、刺痛、灼热、流眼睑痉挛等。角膜上皮受损时，可出现畏光睑板腺开口无充血或仅见扩张的毛细血管。有时开口处可见淡黄色泡状物。严重患者睑板腺开口扩张或凸出，可见干涸的肪质栓堵塞挑破睑板腺开口小泡、挤出睑板腺异常分泌物后，患者症状立刻减轻,临床表现,一段时间后，可又有症状，需再次挤压排出患者结膜一般无急性炎症表现，或有轻微结膜充血，多数睑结膜存在滤泡增生和乳头肥大严重患者结膜上皮点状剥落，荧光素染色阳性,诊断和鉴别诊断,1.干眼症状2.裂隙灯检查：睑缘充血。腺体开口变形，阻