高血压与肥胖PPT课件

,高血压与肥胖,心血管病危险因子,主要危险因子,靶器官损害/临床心血管疾病,吸烟,血脂异常,糖尿病,年龄男55岁女65岁,高血压,早发心血管病家族史（女性94cm（2.82尺）,TheAsia-Pacificperspective:redefiningobesityanditstreatment,腹部肥胖指标,（WHO推荐测量方法及标准）WHR：男1.0中国：男0.85-0.90女0.85女0.80-0.85WHR高值上体身肥胖（腹型肥胖）男低值下体身肥胖（周围型肥胖）女WCF比WHR定中心型（腹型）肥胖更有效,衡量腹型肥胖是内脏或皮下脂肪的精确方法（需科学仪器，适用于科研）,CT和磁共振测量内脏脂肪面积面积130cm2与代谢性疾病有关，面积1.0,女0.7为内脏脂肪型肥胖,WHO成人BMI标准及相关疾病危险(1998),分类BMI（体重身高2）相关疾病危险性体重过低18.5低(但其他疾病危险增加)正常范围18.5-24.9平均水平超重25肥胖前期25-29.9增加度肥胖30-34.9中度增加度肥胖35-39.9严重增加度肥胖40极为严重增加,注:相关疾病包括2型糖尿病、糖耐量受损、高血压、血脂异常等.,美国以BMI和WCF评估相关疾病危险的标准,亚洲人BMI切点的确定,亚州人BMI切点是随着BMI的升高,各种危险因素持续增加为根据而制定的。BMI23:心血管病危险因素增加；BMI24.9:肥胖相关病的危险性升高。亚州人最适宜的BMI为18.5-22.9超重23和肥胖25为切点,亚洲成年人BMI标准及相关疾病危险,分类BMI(体重/身高2)相关疾病的危险性体重过低18.5低(但非肥胖疾病危险性增加)正常范围18.5-22.9平均水平超重23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖30严重增加,中国肥胖问题工作组（WGOC）2001年汇总分析中国大陆和台湾90年代流行病学调查数据：21个省、市、自治区47个协作单位13项研究指标男、女各半20岁到70岁以上共240048人根据检出各种危险因素异常的敏感性,特异性高,假阳性率低的BMI和WC切点,中国成人超重和肥胖界限,*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。*体重过低可能预示其他健康问题。,肥胖的病因学：肥胖症是机体能量代谢呈正平衡的结果,环境城市化特殊化,生活方式,心理学因素,医学因素,遗传,肥胖,饮食+运动,代谢与内分泌疾病药物激素1B2拮抗剂,精神神经,高脂饮食促使体重增加,脂肪性食物:口味好易咀嚼不易产生饱食感热量易储存,脂肪,蛋白质或碳水化合物,能量9千卡/克,能量4千卡/克,超重/肥胖患病率,中国幼儿肥胖发病率(11个城市208513名),2000年北京地区学龄前儿童肥胖、超重患病率（3357名）,2.5,5,7.5,10,12.5,%,中国学生肥胖发病率,8.65,中国城市青壮年肥胖发病趋势,中国中年人群的超重率和肥胖率的现状及发展趋势,对16个城乡人群共计15395人进行了调查，人群超重和肥胖发生率存在极大差异（BMI25为超重，BMI30为肥胖）。在超重严重地区，35-59岁人群超重率已超过50，基本赶上西方国家的平均水平。这种不同人群之间的差别表现为：北方高于南方，城市高于农村，女性高于男性。,我国不同时期超重发病率（均数）,两组间比P0.05,中国部分省市肥胖发病率,%,35-64岁11省市27527人（1996-）,(%),50,40,30,20,10,0,超重,肥胖,Prevalenceofobesity(BMI30)inHongKong,香港公民中肥胖和超重的比例仍在逐年上升,从1989年到1998年,超重的比例从25%上升到40.5%,肥胖的比例从3.5%上升到9%。,肥胖患者发生疾病的相对危险度（RR-WHO1998）,增加麻醉危险性母亲肥胖引起胎儿缺陷,不育、月经失调腰背痛,呼吸困难,多发性卵巢囊肿综合征,高尿酸血症和痛风,代谢综合征,性激素分泌异常,骨关节炎（膝、髋关节）,血脂异常,高血压,胆囊疾病,癌症（子宫内膜癌，大肠癌以及绝经后妇女的乳腺癌）,冠心病,型糖尿病,（RR1-2）,（RR2-3）,（RR3）,轻度增加,中度增加,高度增加,呼吸暂停睡眠,下肢水肿、静脉血栓,肥胖的危害,脂肪肝,肥胖对健康危害的原因,高血压、肥胖对血管、心脏结构和功能影响,高血压心脏左室肥厚压力负荷过重冠脉血流异常心脏收缩和舒张功能降低,肥胖心脏,肥胖症的基本病理特征是体脂增加，脂肪细胞有数量和形态上改变，脂肪细胞的氧耗需求量加大，脂肪组织中血管增多以适应较高代偿的需求，全身总耗氧量增加，基础代谢率增加，心脏绝对排血量上升，循环总血量增多，即使在静止状态下，心搏量也是增加的。,随着容量负荷增加和高心排血量状态，心室肌代偿肥厚，室壁直径相应扩大，形成扩张性或离心性心肌肥大，主动脉根部内径显著扩大。如同时伴高血压，对血管、心室结构和功能的影响更大。,肥胖心脏,UCG及核素造影证实肥胖者,肥胖患者（冠脉正常）心导管检查分析,与对照组比*P0.01,AmHeartJ,2000,139:297,n=233,BMI与LVSP（r=0.37,P0.001),LVEDP(r=0.38,P=35(Kg/m2）,（mmHg）,心功能异常的原因,收缩功能受损前负荷增加或/和压力负荷增加心肌收缩性能下降舒张功能受损心肌内脂肪沉积，僵硬度增加室壁肥厚，顺应性降低左房异常以肥胖相关高血压最明显（P0.001）,肥胖与CHF危险,来自Framinghan心脏研究5881人平均年龄55岁54%女性.46%男性平均随访14年(最长21年)CHF诊断需同时具备至少2项主要(共9项)或1项主要和2项次要(共6项)标准N.Eng1.J.Med2002,13(8):347,根据BMI类型计算CHF累计发生率,BMI正常：18.5-24.9超重：25.0-29.9肥胖：30.0（Kg/m2）,根据BMI类型分析CHF10年累计发生率（年龄校正后）,根据BMI类型分析的CHF危险,风险比用下列变量进行校正：年龄、TC、吸烟、饮酒、高血压、DM、ECG、LVH、MI。,结论,CHF的危险随BMI的升高而逐步增加;在CHF前先有BMI增加,表明BMI增加与CHF之间存在因果关系.提示肥胖症是CHF的一个主要危险因素,多种机制的解释(BMI与CHF),BMI是高血压、DM和血脂异常的危险因素,这些疾病都加大了MI的危险,BMI是CHF一个重要的前驱表现.高血压和DM可独立增加CHF危险.BMI与左室重塑改变相关(血流动力学负荷.N激素激活和氧化应激所致)实验证实肥胖动物有心脏脂肪变性和脂肪细胞凋亡,提示肥胖对心肌有直接影响的可能性,肥胖相关高血压心电图改变,QRS时限增宽QT间期延长室性心律失常ST-T改变左室肥厚,62.3,10.9,62.4,16.2,52,31.4,0,10,20,30,40,50,60,70,obese(1573),normal,weight(4325),Sokolow-L,Cornell,n=8350*P=40岁人群中心型肥胖发病率高中心型肥胖女性多于男性,北京地区少儿肥胖与高血压关系(1987-1994随访8年),Conicityindex,Hypertension111,J-R-Soc-Health2000,120:100,控制了年龄、性别、饮酒、心率、吸烟和地区等危险因素后，BMI每增加1单位（kg/m2),5年内发生高血压的危险性增加9%。BMI平均水平与高血压发病率呈正相关。,我国35-59岁25656人血压正常的5年随访,中美心血管病流行病合作调查、随访研究,基线时BMI相差3kg/m2，4年内发生高血压的相对危险，男性增加50%，女性增加57%；4年内体重增加3.7kg，发生高血压危险男、女分别增加35%和38%。,血容量和心输出量增加；胰岛素抵抗和高胰岛素血症肾功能异常，特别是肾小管钠重吸收增加和肾脏压力性尿钠排出减少高血压神经内分泌调节紊乱ET.CO,血管舒张功能减弱瘦素下丘脑交感活性血压血管紧张素原RASANF清除受体ANF,肥胖相关高血压的病理生理机制,血压,(呈正相关),肥胖产生高血压的可能机制（Lansberg假说）,ISR概念,机体能分泌正常结构和正常浓度（量）的IS，但缺乏正常反应（即敏感性下降），实质上仅涉及调节血糖作用，发生IS效应的抵抗。血浆SG不能有效的利用和摄取，机体为了尽可能地将SG维持正常水平而代偿性分泌过多的IS，导致His血症，它常与ISR并存。,代谢疾病中ISR发病情况(%)(n=2217,20-70岁,HOMA-IR),提示:ISR在代谢疾病中普遍存在,BaselineCharacteristicsandBloodPressureinNonobeseandObeseNormotensiveandHypertensiveSubjects,*P0.05,P0.0001vsnonobese/obesenormotensivesubjects,Hypertens2000,36;26,P0.05,Restingmalabollcrate(kj/24h),obese,Plasmaeplnephrlne(pg/mL),正常血压,高血压,obese,P0.05,P0.05,obese,Plasmanoreplnephrlne(pg/mL),Plasmaleptin(ng/mL),正常血压,高血压,AUCGS(mmol/L*min),正常血压,高血压,结论,肥胖伴高血压或不伴高血压总体脂、局部体脂含量增加；基础代谢率升高；CA和瘦素水平增加；IS水平升高;GS水平不高。提示:肥胖者Rd减低有His和ISR,肥胖者总体脂、局部体脂和ISR的关系,两组总体脂和局部体脂比较（XSx）,与正常体重比P0.05；*P0.01,上海糖尿病研究所,基础状态与高IS正GS钳夹稳态下变化（XSx）,与基础状态比*P0.01；组间比P0.01,GS利用率（Rd）与体脂参数相关分析,在校正年龄、性别后，Rd与BMI、FAT%、W、H、F、VA、FA均呈负相关；在简易体脂参数中，W与Rd相关性最强（r=-0.77,p0.01）在精确体脂参数中，VA与Rd相关性最强（r=-0.80,p0.01）,结论,超重/肥胖的总体脂和局部体脂含量均增加；糖耐量正常的超重/肥胖个体IS敏感性下降，主要表现为IS刺激的GS利用率减少和糖原合成障碍；肥胖或体脂异常是引起ISR的重要环节影响IS敏感性下降（ISR）的体脂异常主要是腹内脂肪增加。,腹内脂肪与ISR,总体脂及局部体脂增加,是影响GS利用率的主要原因。但腹内脂肪面积与IS介导的GS利用率相关性最强。其可能机制：机体脂解速率不一，腹腔内脂解速率较快；腹内脂肪积聚者脂肪细胞脂解产生大量的FFA。FFA直接经门静脉入肝，刺激肝糖异生和TG合成，抑制肝糖利用，并减少肝对IS摄取，导致中央型（肝）ISR。体循环中增加的FFA可抑制肌肉和脂肪组织对GS利用，形成周围型ISR。,肥胖导致胰岛素抵抗机制（不同层次影响IS效应）,高血压与ISR,流行病学调查表明在高血压患者中,ISR发病率40%-60%（50%）当高血压合并肥胖、IGT或2型DM、血脂异常时ISR发生率高达95.2%提示:高血压患者发生ISR的机率高于普通人群,血压与HIS、ISR关系的研究（广西糖尿病研究中心）,N=872按不同血压水平分6组（mmHg）SBP120、120-、130-、140-、160-、180DBP80、80-、85-、90-、100-、110测BMI、WHR、FBG、PBG、FIS、PIS、IS敏感指标（IAI）、ISR指标(HOMA-IR)，TG、TC、年龄观察不同血压水平与各项指标的关系,结果,单因素分差分析不同血压水平与BMI、WHR、FBG、PBG、ISR、IAI、血脂、年龄有显著差异（P60岁20%。在MS中占有核心地位是ISR，因ISR存在于MS的各成分中。如高血压、血脂紊乱、肥胖等通常在DM前期就存在ISR，在确诊DM时，95%都有ISR，此时已有50%患者有心血管病变。提示ISR是MS的基础病变。,胰岛素抵抗,AS和CHD,内脏型肥胖,2型DM,高血压,纤溶减少,混合型血脂异常TG、SLDL、HDL,内皮细胞功能紊乱,慢性全身性炎症,胰岛素抵抗和代谢综合征,高血压相关肥胖的治疗,肥胖和血压呈正相关,肥胖患者发生高血压的危险性增加,减轻体重则往往伴随着血压的降低,因此,多数学者：1.首先推荐非药物治疗(行为干预饮食、运动)2.抗高血压和减肥药.3.同时改善机体ISR(IS增敏剂),坚持锻炼+低热量低脂饮食干预12周，随访一年,干预前后血压变化（mmHg,XS）,80,80*,86,88,90*,96,DBP,124,126*,134,132,140*,150,SBP,1年,12周,前,1年,12周,前,正常血压肥胖组,高血压肥胖组,与治疗前比*P0.01，与12周比P0.05,经过改变不良的生活方式对减肥的效果欠佳时，可考虑选用减肥药。作用于中枢神经的药物，其中较安全而不成瘾的药物是西布曲明，它的作用机制是减少血清素和去甲肾上腺素的再摄取，增加饱食感，抑制食欲。另一类是抑制胃肠道内30%甘油三酯的吸收药奥利司他。两类药物均有明显减轻体重，并能使肥胖伴发的高血压、高血糖和高血脂得到改善。西布曲明有轻度升高血压（1-3mmHg）和心率增快（4-5次/分），在有高血压、CHD、心衰及心律失常的患者禁用。,中国奥利司他(赛尼可)临床研究总体人群体重减轻,24,20,16,0,4,8,12,0,-2,-4,-6,-8,体重改变值%,奥利司他临床试验治疗组和对照组体重变化,奥利司他组(n=286),安慰剂组(n=142),周数,p0.0001,-7.45%,-3.67%,中国奥利司他（赛尼可）临床研究总体人群治疗前后腰围变化情况,奥利司他组(n=286),安慰剂组(n=141),腰围改变(cm),治疗24周组间p0.0001,-9.0,-7.5,-6.0,-4.5,-3.0,-1.5,0,-4.62*,-7.18*,*组内与0周比较p0.0001,中国奥利司他（赛尼可）临床研究改善糖耐量,病人(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,糖尿病IGT,IGT正常,18.8,21.4,12.5,45.2,70.4,糖尿病正常,安慰剂组,奥利司他组,24周后血糖变化显著减缓糖尿病进程(n=84),0,中国奥利司他（赛尼可）临床研究肥胖伴高血压亚组治疗前后舒张压变化,奥利司他组(n=11