麻醉前准备与风险评估PPT课件

，1，麻醉准备和风险评估，2，麻醉和手术都很危险！危险来自各个方面！你对麻醉和手术风险有什么看法？手术有大小，麻醉没有大小！术前如何评价患者？如何最大限度地降低患者的风险？麻醉有禁忌吗？为什么有人说麻醉没有禁忌？3，1，麻醉和手术危险因素麻醉和手术的危险源于患者、麻醉和手术三个方面不同的三个因素，它们之间存在辩证的增长和减少关系。4，术前风险评估：5，1，患者的危险因素包括病的严重性和患者对麻醉和手术的耐受性，有人认为，预测术后发病率和死亡率的危险因素一般是顺序：ASA等级 3；心力衰竭；心脏危险因素高分；肺部疾病；X线确认肺有异常。心电图异常。6，麻醉ASA第一级：患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无机物病变；第二：有轻微的全身疾病，但处于功能补偿阶段。第三阶段：有明显的系统疾病，功能处于躁狂阶段。第四阶段：有严重的全身疾病，功能处于不可补偿阶段。第四阶段：有严重的全身疾病，功能处于不可补偿阶段。第5级：无论是否手术，都很难挽救患者的生命。7，患者老人等术前危险因素如下。3种以上疾病，ASA级以上或紧急情况，6个月内心肌梗塞或中风史，长手术时间( 2h)，出血量预升1000ml以上。高龄是术后认知功能障碍的突出危险因素，术前脑血管疾病的共存是认知功能障碍的危险因素。8，2，手术的危险因素(主要是手术的复杂性和外伤程度)包括生命重要器官的手术、急诊手术、估计出血量大的手术、严重影响生理功能的手术、新实施的复杂手术、临时变应术等。9，3，麻醉危险因素(说明麻醉剂的治疗系数只有3-4，应用麻醉剂的危险性高)包括麻醉前评估错误，麻醉方法的暂时变更，紧急手术麻醉，麻醉者缺乏适当的经验和技术水平等。对必要的设备运行和药品供应等缺乏明确的保障。10，麻醉障碍危险因素：4 h :低血压低氧血症通气不足3 I :准备不足观察不足2 a :气道关闭吸入1 o :服药过量，11，2，麻醉前准备的目的不要打没有准备的仗！12，麻醉前准备是以对患者的评价为基础，麻醉前准备的目的。在身体和精神上都尽可能最好的状态下，加强患者对麻醉和手术的耐受性，提高麻醉期间患者的安全性，防止麻醉事故或副作用，减少麻醉后并发症。13，麻醉前准备工作：1，首要任务是为患者的身心准备；2、给患者适当的麻醉前药。3.准备好毒品器具、设备、监视机构和药品(包括急救药品)等。有充分的准备并不等于准备不足。14，3，病人的身心准备(a)身体方面的准备1，改善营养，贫血更正，低蛋白血症等整体情况，营养气质供应最好通过胃肠道执行；纠正水、电解质和酸碱平衡障碍。停止吸烟，改善呼吸功能等。要重视肥胖的不良影响。，史摩金，病人痰增加！气道高反应性！增加动脉栓塞的危险！吸烟导致的联合供氧减少！尼古丁加速心率，引起外周血管收缩！戒烟12-24小时，CO和尼古丁含量下降到正常水平；戒烟2-3天后支气管纤毛功能得到了改善。但是戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症大幅减少。15，对Hb的要求，成人80g/l 100g/L 3月婴儿90g/L以下，冠心病患者100g/L以上Hb高的情况下，微循环改善及梗塞预防Hct释放30 35%氧气与医生意见不同的时候，应该按照“对患者最好”的原则达成协议。这在患者进行休克等紧急手术时尤为重要。17，(1)呼吸道急性呼吸道感染者，除紧急情况外，感染完全控制后，1 2周后进行选择手术。对于感冒慢性呼吸道感染者，术前应尽可能控制感染。要全身麻醉，必要时要做双腔支气管插管。例如肺结核、肺脓肿、分支扩张等气道过敏症患者，必须停止吸烟(理论上，戒烟24小时可以提高血红蛋白的载氧能力)，使用缓解支气管痉挛的药物，选择适当的麻醉方法和药物。18，小儿上呼吸道病毒感染(URI)需要推迟手术吗？小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的数量和质量，提高气道反应性，引起术中或术后支气管痉挛、喉痉挛和低氧血症。肺部并发症的危险表现为2周，6-7周，新生儿的危险更高，过去麻醉学建议在URI后至少7周内不要麻醉，慢性卡他的症状一般不是感染引起的。URI没有合并的时候，会出现咽喉发痒、咽炎、打喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳、发烧低于38 的症状。严重的URI或LRI儿童需要推迟手术。除非有哮喘病史或其他肺部疾病，大部分麻醉医生都可以为慢性卡儿童做手术。但实际情况是一年平均URI5-8次，大部分是从秋天到春天。选择手术太容易推迟了。因此，麻醉师必须区分URI未合并的慢性卡他症状或URI合并下呼吸道感染(LRI)。特别要强调，有呼吸道感染的儿童在手术中的气道危险形象比没有呼吸道感染的儿童高得多！一般取消的迹象是发烧咳嗽发烧黄绿色鼻涕虫体温 38.3 。19、慢性阻塞性患者的情况包括术前控制呼吸道感染(戒烟至少6-8周)、去除气道分泌物、治疗支气管痉挛、改善呼吸功能等。发展为肺动脉疾病的人要注意降低肺动脉压力，保持心脏功能。评价可能是困难祷告的患者时，要充分准备困难的祈祷处理。20，肺活量低于预期60%，通风储量低于70%，FEV1.0/FVC%60% 60%或50%，FVC 15ml/kg，mvv 参考“机器的目的是离线”呼吸机的一句话，手术不是手术本身，而是患者通过手术可以恢复；手术后，要让患者通过呼吸障碍这个关口。21，术后肺部并发症是术前死亡的第二大原因。危险因素如下。肺功能损伤也与慢性肺疾病并存的中度及重度肺功能不全，胸部和上腹部手术的pao 245 mmhg吸烟史哮喘历史支气管肺并发症。22，哪些患者需要接受肺功能(PFT)检查？PFT的敏感度相对低，价格昂贵，所以不要用作吸烟或肺部疾病患者的日常检查。大部分情况下，病史、听诊、胸部摄影足以制定麻醉计划。，PFT对严重阻塞性肺疾病、肺部疾病，但上腹部手术或其他长范围手术的患者，在麻醉后麻醉呼吸或手术时，可以有助于打破或消除。23，客观指标：术后呼吸衰竭的因素为肺活量预计60%通气储备70%(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/Kg最大自主通气：MVV=预计507kPa(50mmHg)，血清钾50m g/dl或cr3mg/dl，慢性肝病或SGOT上升(3分)腹腔、胸腔或主动脉手术(3分)，Goldman评分合计5分：1分，29，相关术前准备：心血管性心律失常，并发鼻窦炎引起的心动过速：应用isoproterenol和心脏起搏，准备室上宾性心动过速的原因治疗，急性发作控制，药物过量预防或意外诚实早期，年龄 40岁等与身体活动相关的畸形性心脏疾病，大部分不影响麻醉，应按照原计划治疗。频繁的房间早期( 5次/分钟)或双重规律、三重规律或成对出现，或多源、R-on-T容易发展为心室心动过速和心室颤动，需要治疗，需要推迟选择手术。心房颤动麻醉前约80bpm控制心率可达100bpm阵发性室性心动过速的病理特征，有机心脏疾病，药物治疗，电复律，准备除颤。30，相关术前准备：心血管性心律失常，阻断右束阻滞，多种阳性，一般无扩散心肌病左束阻滞，一般不是弥漫性心肌损伤，但一般麻醉不会引起血流动力学障碍。特别是左后分支阻塞，表明状态更为严重。双分支阻滞，出现3个阻塞，或可能发展为完全AVB，要做好心脏起搏准备，不能只依赖药物房室阻滞(AVB)。-AVB一般不会增加麻醉的困难。-AVB-1(毛氏)，看得更多，出现较少的症状-av B- b要防止转换到更严重的心跳异常。莫氏型和心率低于50bpm的莫氏型需要做心脏起搏准备。考虑安装-AVB起搏器或准备心脏起搏。31，相关术前准备：心血管心肌缺血，心绞痛，心脏扩张。32，相关术前准备：心血管性心力衰竭，最近(两个月内)充血性心力衰竭，心力衰竭患者选择手术不合适。急诊手术是例外。对心力衰竭的妊娠高血压患者进行剖腹产等，还有为了改善心力衰竭的紧急手术，还有为了服用麻黄药，因麻黄碱等交感作用，导致心律失常、心肌梗塞、中风、手术前需要至少24小时停止的患者。33、高血压患者对其疾病期间、发展状况、目前是否高血压、长期侵犯与否及其严重程度、病情、治疗状态进行评价，做术前准备。需要药物治疗的高血压患者应在手术前将血压控制在适当的水平，选择手术一般在高血压控制后进行。对于多年的高血压，血压必须慢慢平衡，没有必要迅速下降到正常水平。相关术前准备：心血管高血压，34，有关低血压目标，请参阅WHO:中青年130/85 mmhg，老年人140/90 mmhg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南(1999):收缩期血压140mmHg，舒张期85mmHg最低允许水平没有收缩期压力150mmHg舒张压90mmHg特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不能中断，麻醉医生在手术前应进一步考虑！35，术前高血压的危险应在24至48小时内逐渐降低血压(通常提供口服降压药)。低血压疗法的目的是降低平均动脉血压，防止靶器官受损。未接受治疗或血压控制不良的高血压患者，手术前后血液动力学上的不稳定性很高，血压升高，血压降低。在高血压和糖尿病的高危人群进行非心脏性选择手术时，Charleson和他的同事们报道说，平均动脉压在1小时内发生20mmHg以上，1小时以上20mmHg以上，升高15分钟以上的血压和20mmHg以上等心血管并发症的危险最大。通过喉镜和气管插管，血压正常的患者可以提高血压30mmHg，高血压患者可以提高90mmHg。手术中麻醉出现的全身血管松弛，血压下降，往往会给高血压患者造成更严重的后果。高血压患者冠状动脉的初步功能下降，心肌氧严重依赖冠状动脉的管压，当血压低于心肌自动调节范围时，心肌缺血容易发生。多项研究表明，术中心肌缺血与不稳定心绞痛、非致命心肌梗塞、心源性死亡等术后缺血性心脏副作用有关。36，许多经典研究表明，首长压力严重增加的(120mmHg)患者手术中心律失常和心血管缺血事件的发生率更高。这些研究还强调了手术中心血管事件的危险性与高血压患者对气管插管等伤害刺激的反应，即交感反射症和血压过度波动有关。根据术前血压测量结果，为推迟手术提供了第一个理论支持。之后的研究表明，在接受非心脏选择手术的住院患者中，非控制(主要是收缩期)高血压与更高的手术前后心肌缺血事件发生率有关43，44；也有人认为，支持严重高血压可能与手术患者的围手术期管理增加心血管危险直接相关。从该资料中可以推断，为了降低血压，推迟手术，甚至在短暂延期的情况下，减少手术中心血管并发症的发生。部分指南还建议，中、中度、重度高血压的人应该推迟手术和麻醉，有效地治疗血压升高的情况。37，(3)肝1，手术对肝、肾功能的影响比麻醉更大。一般来说，肝功能异常会增加麻醉的难度，但在麻醉前要求加强肝功能的维持和改善，但目前还不忌讳麻醉和手术。重症肝功能障碍风险很高，不能做任何选择型手术，急性肝病除了紧急手术外，容易发生严重的并发症。38，2，肝实质病变，黄疸病例可发生术中，术后凝血机制障碍，DIC或原发性纤维素溶解。梗阻性黄疸患者也可能影响肠屏障功能，应加强术前准备和围手术期管理。黄疸患者需要提高迷走神经张力，防止胆汁反射。黄疸患者术后也容易出现急性肾功能衰竭，因此要采取适当的预防措施。39，3，肝功能衰竭引起的药物分解或清除率慢，会导致严重后果，应适当减少适当的药物剂量。血浆白蛋白水平低的话，药物的活性部分会增加，所以要考虑药物剂量，警惕药物过量或高灵敏度反应。据悉，由于药物对肝功能的影响，目前常用的麻醉剂不会引起肝功能损害或长期肝功能