胰岛素治疗的临床争论PPT课件

2型糖尿病胰岛素治疗的临床争论,争论一：胰岛素治疗与体重增加有什么联系？争论二：糖尿病治疗与低血糖有什么联系？争论三：糖尿病治疗与肿瘤风险有什么联系？,.,如果中年时超重，死亡率增加20-40%,哪些是关注点？,与标准治疗相比，ACCORD强化治疗有以下特点：,ACCORD研究组。NEnglJMed.2008;358:2545-2559.,4T3年后体重增加,平均值1标准差(SD),NEnglJMed.2007;357:1716-1730.,支持这一观点,不支持这一观点,讨论：胰岛素必然会导致体重增加,2型糖尿病诊断前后的体重指数(BMI)的变化（与治疗无关）,未检测出,BG升高,体重,强化治疗,BG降低,体重,体重差异,ACCORD:体重自基线的变化,降低,增加,ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59,T2DM治疗对HbA1c、体重、PPG、和FPG的影响总结,Meneghinietal.JCEM2011;96;3337-3353,争论一：胰岛素治疗与体重增加有什么联系？争论二：糖尿病治疗与低血糖有什么联系？争论三：糖尿病治疗与肿瘤风险有什么联系？,.,糖尿病治疗和2型糖尿病低血糖的风险：与低血糖风险升高无关的糖尿病治疗（单药治疗时）包括：胰岛素增敏剂（即二甲双胍和噻唑烷二酮类）-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）肠促胰岛素类药物治疗（即DPP-4抑制剂和GLP-1类似物）与低血糖风险升高有关的糖尿病治疗（单药或联用时）包括：促胰岛素分泌剂，每年1的严重低血糖风险胰岛素，每年5的严重低血糖风险（与T1DM10-30比较）,低血糖和糖尿病治疗,与标准治疗相比，ACCORD强化治疗有以下特点：,ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.,支持这一观点,不支持这一观点,讨论：胰岛素必然会导致低血糖,ACCORD试验：强化治疗组和标准治疗组的严重低血糖发生率,15%强化治疗5%标准治疗,目标6.5,目标8,ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59,自我报告的低血糖事件前驱表现及原因,ACCORDUpdate,PresentedatADAScientificSessions,2009,不同研究组及不同平均HbA1c水平之间低血糖发生风险,ACCORDUpdate,PresentedatADAScientificSessions,2009,ACCORD:重度低血糖,HbA1c7.9vs.7.0%7.5vs.6.4%7.0vs.6.4%8.4vs.6.9%,DiabetologiaepubOnline,Aug5,2009,T2DM发生重度低血糖的meta分析：强化控制对比常规控制,Hemmingsenetal.BMJ2011;d6898doi.,争论一：胰岛素治疗与体重增加有什么联系？争论二：糖尿病治疗与低血糖有什么联系？争论三：糖尿病治疗与肿瘤风险有什么联系？,.,关注肿瘤发生风险,62岁男性肥胖（BMI42）患者长期的2型糖尿病代谢综合征和结肠癌的家族史目前用二甲双胍、吡格列酮和利拉鲁肽血糖控制欠佳（A1C为8.4）考虑改为基础/餐时胰岛素治疗方案（胰岛素类似物），但担心这一方案的癌症风险,讨论：胰岛素类似物的使用必然会导致癌症,支持这一观点,不支持这一观点,2型糖尿病，显著增加的癌症风险：乳腺20%结直肠30%子宫内膜110%肝脏150%膀胱24%肥胖，BMI每增加5kg/m2额外增加的癌症发生风险：男性（例如）：食管腺癌52%甲状腺33%结肠24%肾脏24%,糖尿病和肥胖症-增加的癌症发生风险,糖尿病治疗和癌症风险：改变生活方式和减肥可降低患癌症的风险减重手术，可降低癌死亡率二甲双胍，可能会降低糖尿病和非糖尿病患者一些癌症的风险（包括结肠癌）吡格列酮，增加膀胱癌的风险，但可能防止乳腺癌和甲状腺癌发生GLP-1激动剂利拉鲁肽，临床前研究的MTC（甲状腺髓样癌）艾塞那肽，增加甲状腺和胰腺癌的风险（FDA数据库）胰岛素内源性（包括SU）和外源性胰岛素“生长因子”增加乳腺癌风险主要学术团体(ADA;AACE;FDA;EASD)没有改变胰岛素类似物的治疗应用需要进一步研究,糖尿病治疗和癌症风险,老龄化肥胖饮食缺乏体力活动吸烟,糖尿病和癌症：共同危险因素,控制吸烟、体力活动等危险因素后，糖尿病患者结肠癌发生率研究的Meta分析：男性43%女性35%,控制共同风险因素后的糖尿病发生癌症风险,YuharaHetal.AmJGastroenterol.2011;106:1911-1921.,给医疗工作者的建议,谨慎解释观察性研究（偏倚和混杂因素；非随机）。在队列设计和随机对照试验(RCT)中，必须纳入大量的研究人群研究比较罕见的事件，这样才会有足够高的发生率，从而证明变量的相关性。无论所用胰岛素