高血压伴糖尿病患者的临床管理策略PPT课件

.,1,高血压伴糖尿病患者的临床管理策略-浅析欧美指南管理推荐,河北省人民医院心脏中心谷剑,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,MAU：微量白蛋白尿,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,20032,第七版指南,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）,19771,第一版指南,欧洲与美国相继发布2013版高血压指南,20034,20075,20096,第一版指南,第二版指南,指南再评价,高血压通讯2013;1:16-18;2.JAMA2003;289(19):2534-2573;3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427;4.JournalofHypertension2003,21:10111053;5.JHypertens2008;26(4):8256.JournalofHypertension2009,27:000000;7.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;8.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;9.Hypertens.2014;32(1):3-15.,2013年，欧美权威糖尿病管理指南相继更新,美国临床内分泌医师协会（AACE）：2013糖尿病综合治管理方案共识1（AACECOMPREHENSIVEDIABETESMANAGEMENTALGORITHM2013CONSENSUSSTATEMENT）,美国糖尿病协会（ADA）：2013,2014糖尿病诊疗指南2-3（StandardsofMedicalCareinDiabetes2014）,欧洲糖尿病研究协会：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD）,EASDESC,1.EndocrinePractice2013;19(2):327-336；2.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;3.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10;4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheart/tht108,高伴糖人群的血压管理，高血压和糖尿病指南均给予特别关注,2013ESH/ESC高血压管理指南1,2014美国成人高血压管理指南（JNC8）2,2013年、2014年ADA糖尿病诊疗指南3-4,HighBP,DBP90,Hypertension,control,1.JournalofHypertension2013;31:1281-1357；2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427；3.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;4.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10.,以JNC8为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开,降压目标值？,起始降压治疗时机？,起始降压治疗药物？,JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427,那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新又是如何呢？,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,JNC8vs.JNC7推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至140/90mmHg,血压140/90mmHg,血压130/80mmHg,JNC82,JNC71,JNC8推荐：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压高于140/90mmHg起始药物治疗。（专家意见推荐级别E）,起始药物治疗时机延后原因：缺少120/80mmHg，应接受生活方式治疗（B级证据）血压140/80mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（B级证据）,糖尿病患者血压130-139/80-89mmHg，生活方式治疗，三个月后仍未达标（130/80mmHg），即进行药物治疗。（E级证据）血压140/90mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（A级证据）,20121,2013/20142,3,1.DiabtetesCare2012;35(sup1):S11-S63；2.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;3.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机,1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.Hypertens.2014;32(1):3-15;3.EndocrinePractice2013;19(2):327-336；4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,JNC8vs.JNC7推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/90mmHg,血压140/90mmHg,血压130/80mmHg,JNC82,JNC71,JNC8推荐2：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压治疗目标值为140/90mmHg。（专家意见推荐级别E）,血压治疗目标值提高的原因2：缺少足够的RCT证据，证明目标血压低于140/90mmHg，会获益更多专家建议糖尿病患者的血压管理与60岁以下人群一致，方便临床实践,1.JAMA2003;289(19):2534-2573;2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427,RCT：随机对照研究,ESH/ESC2013vs.2007推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHg,ESH/ESC2013高伴糖血压目标值做出了修改的原因2：由于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。,1.JHypertens2008;26(4):825;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357,RCT：随机对照研究,ADA2013/2014vs.2012推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提高至140/80mmHg,糖尿病患者SBP应该140mmHg。（B级证据）较低的SBP目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（C级证据）糖尿病患者DBP应控制在80mmHg。（B级证据）,糖尿病患者SBP应控制在130mmHg。（C级证据）根据患者特征及对治疗的反应，目标收缩压较高或较低是可能的。（B级证据）糖尿病患者DBP应控制在80mmHg。（B级证据）,20121,2013/20142,3,1.DiabtetesCare2012;35(sup1):S11-S63；2.DiabetesCare2014;37(Sup1):S14-80;3.DiabetesCare2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南的推荐高伴糖患者的降压目标值,1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.Hypertens.2014;32(1):3-15;3.EndocrinePractice2013;19(2):327-336；4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.,关于我国高伴糖患者血压目标值的一点思考,阜外医院张宇清,对于高伴糖患者的血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（130/80mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。同时在JNC8指南中指出，ACCORD研究证明在高伴糖患者中，与SBP140mmHg相比，SBP120mmHg可减少脑血管事件，尽管在总死亡、冠心病事件、心力衰竭或总的心血管事件等方面并无获益。,医学论坛网2014.2.14从降压目标看美国新指南局限性张宇清,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压治疗时机,降压目标值,起始降压治疗药物,A,C,B,对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物,1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013；2.Hypertens.2014;32(1):3-15；3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.4.EndocrPract.2013;19(2):327-365.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.6.JournalofHypertension2013;31:1281-13577.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87；8中国高血压指南2010,虽然ARB类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也得到了强烈推荐。,医脉通2013.12.26（JNC8专家评）从指南解析ARB/HCTZ在降压治疗中的地位郭艺芳,ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定,2014ASH/ISH社区高血压管理指南1,2013ESH/ESC高血压指南2,高血压合并糖尿病合并慢性肾脏病冠心病卒中病史心力衰竭,高血压合并糖尿病合并左心室肥厚合并MAU合并慢性肾脏病陈旧性心梗心力衰竭阵发性房颤终末期肾病和蛋白尿代谢综合征,1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357.,欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐,目录,2013-2014年欧美指南更新概况从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标,在高伴糖患者的管理中，除了关注以上三个问题外，我们知道大约20-60%的高伴糖患者合并MAU1-2，而高伴糖患者的MAU情况也与其临床预后密切相关3-4。MAU对高伴糖患者的影响也早就得到了各国指南的重视,1.中华内科杂志2007;46(3):184-188;2.ATTEND研究报告;3.JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21；4.DiabetesCare2011;34:2078-83.,既往欧美指南以及中国高血压指南均强调了要关注高血压患者的MAU,JNC71,ESH/ESC20072,中国高血压防治指南20103,MAU是高血压患者的主要危险因素之一,MAU已被证实是心血管事件的独立危险因素，高血压患者尤其合并糖尿病患者定期检查尿白蛋白排泄量，24h尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机检测值也可接受。,MAU是高血压患者亚临床损害表现之一,1.JAMA2003;289(19):2534-2573;2.JHypertens2008;26(4):825;3.中国高血压防治指南2010,ESH/ESC2013更是强调了对所有高血压患者检测尿蛋白,所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测,JournalofHypertension2013;31:1281-1357,不仅如此，ESH/ESC2013还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块,MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大,JournalofHypertension2013;31:1281-1357,ESH/ESC2013对MAU患者的用药推荐,JournalofHypertension2013;31:1281-1357,其他指南对于合并MAU的高血压患者用药推荐,1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013；2.Hypertens.2014;32(1):3-15；3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.4.EndocrPract.2013;19(2):327-365.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.6.JournalofHypertension2013;31:1281-13577.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87；8中国高血压指南2010,2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢复率高达34%，优于厄贝沙坦150mg,正常尿白蛋白尿恢复率,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦150mg,对照组,P