第九章--损伤患者的护理PPT课件

第九章损伤患者的护理,1,.,学习目标,1.了解创伤的临床表现及处理原则2.熟悉烧伤现场的抢救措施和处理原则3.运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理4.运用所学知识，为创伤病人进行健康教育指导,2,.,第一节创伤,损伤是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。狭义的损伤是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍，即通常所说的创伤。,3,.,创伤,4,.,按皮肤完整性分类,闭合性损伤：皮肤、黏膜保持完整者,开放性损伤：皮肤、黏膜有破损者,利于了解创伤部位有无污染,病因分类,5,.,病因分类,6,.,闭合性损伤,（1）挫伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。,7,.,（3）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）暴震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。,8,.,病因分类,9,.,开放性损伤,（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。,10,.,（4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。,11,.,创伤性炎症反应,细胞增生,组织修复反应,局部反应,全身反应,有利于创伤组织修复,有利于维持内环境稳定,纤维蛋白填充,细胞增生,组织塑形,病理生理变化,12,.,组织修复和创伤愈合,局部炎症反应阶段细胞增生和肉芽形成阶段组织塑形阶段,13,.,一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合,二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合,伤口愈合类型,14,.,影响创伤修复的因素：,15,.,致伤原因,开放性创伤,闭合性创伤,开放性创伤,擦伤,撕裂伤,刺伤,切割伤,砍伤,火器伤,健康史,护理评估,16,.,闭合性创伤,挫伤:最常见的软组织创伤,挤压伤,扭伤,关节脱位、半脱位,骨折,爆震伤（冲击伤）,肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，可导致休克及急性肾衰竭，临床称为挤压综合征,护理评估,17,.,身体状况,护理评估,了解受伤部位，检查受伤处有无伤口、出血；有无血肿、异物、青紫、瘀斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无合并伤及其他脏器损伤等。观察病人意识、生命体征、尿量等变化，有无休克及其他并发症发生。了解各项辅助检查有无异常。,18,.,局部表现,创伤后细胞失活、出血、凝血,炎症介质释放,局部充血渗出,疼痛肿胀,功能障碍,伤口或创面,清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口,沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口,感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等,身体状况,护理评估,19,.,创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化,体温升高,脉搏、血压、呼吸的改变：心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快,其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等,并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭,身体状况全身表现,护理评估,20,.,辅助检查,化验检查,血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析,影象学检查,X线、CT、MRI等,试验穿刺,胸腔穿刺腹腔穿刺,内镜检查,21,.,护理诊断,22,.,护理诊断,23,.,处理原则是抢救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能,必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等,急救,护理措施,24,.,软组织闭合性创伤的护理,观察病情,局部制动,配合局部治疗：小范围软组织挫伤，早期先冷敷，24小时后可予热敷,促进功能恢复,护理措施,25,.,开放性伤口的处理,清洁伤口：消毒后直接缝合，达到一期愈合,沾染伤口：尽早行清创术，后立即缝合或延期缝合，争取一期愈合,感染伤口：经引流、换药和肉芽组织形成，达到二期愈合,护理措施,26,.,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害,通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤,第二节烧伤,27,.,病因及分类,28,.,病理改变的决定因素,热源温度,受热时间,病人机体条件,病理生理变化,29,.,30/230,2020年6月7日星期日,.Trauma,烧伤病理生理,局部改变皮肤屏障作用被破坏，生理功能障碍。红肿、水泡：组织坏死释放组胺类血管活性物质毛细血管扩张、充血、少量血浆渗入细胞间隙,红肿;严重者，毛细血管壁通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。焦痂：组织蛋白凝固或碳化，形成焦痂。瘢痕：深二度以上烧伤，有瘢痕形成。,30,.,烧伤病理生理,全身变化：血容量减少：血浆渗出。低血容量性休克。能量不足和负氮平衡：高代谢状态。儿茶酚胺使糖异生增强，导致大量蛋白质分解。红细胞减少：血管内凝血、红细胞破坏，出现血红蛋白尿和贫血。免疫功能降低：重度烧伤使白细胞功能下降，免疫机能抑制，机体抗感染能力下降。细菌移位：出现全身感染。,31,.,32/230,2020年6月7日星期日,.Trauma,烧伤病理生理,并发症休克：低血容量性休克、感染性休克脓毒症肺部感染和急性呼吸衰竭急性肾衰应激性溃疡MODS,32,.,【临床分期】1.休克期：伤后48h以内原因：体液外渗体液外渗在伤后23h速度最快8h达到高峰伤后48h组织水肿开始回吸收。休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因,33,.,2.感染期早期感染：伤后37天原因：渗液重吸收中期感染：伤后23周原因：焦痂脱落后期感染：伤后1月原因：创面经久不愈抵抗力下降,34,.,病程分期,3.恢复期炎症反应的同时，组织修复已开始。度：37天痊愈，脱屑，无瘢痕；度：浅度，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深度，34周愈合，留有瘢痕；度：需植皮方可愈合。,35,.,烧伤严重程度,烧伤面积,烧伤深度,烧伤面积的估计,中国新九分法,手掌法,注意：0烧伤不计算面积,护理评估,36,.,烧伤深度示图,37,.,中国新九分法,口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%,38,.,烧伤面积的计算,中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%儿童头颈部面积9+(12-年龄)%双下肢面积=46-(12-年龄)%,39,.,部位占成人体表%占儿童体表%,40,.,烧伤面积的计算,手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表积的1%。,41,.,烧伤深度的判断,三度四分法,0烧伤,0烧伤,0烧伤,0烧伤,42,.,烧伤深度：三度四分法,43,.,烧伤严重程度的分类,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,44,.,烧伤程度判断,45,.,一度烧伤,46,.,47,.,浅二度烧伤,48,.,浅二度烧伤,49,.,50,.,51,.,深二度烧伤,52,.,深二度烧伤,创基红白相间,53,.,深二度烧伤,54,.,三度烧伤,55,.,三度烧伤,56,.,三度烧伤,57,.,58,.,迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送,处理原则及主要措施,现场急救,59,.,现场急救,1.迅速脱离现场，防止继续损伤:脱离热源后，立即大量冷水冲淋或湿敷，持续0.51h；化学烧伤，脱去浸染衣物，大量清水持续冲洗0.51h；电烧伤，立即切断电源。防呼吸道及手烧伤。2.保护创面：干净敷料或布类保护。3.保持呼吸道通畅：必要时吸氧、气管插管。4.镇静止痛：呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。5.处理复合伤：止血、固定骨折、开放性气胸闭合。6.补充液体：静脉补液或者口服含烧伤饮料。7.尽快转送：原则是休克平稳后送。,60,.,补液治疗,61,.,伤后第1个24h补液量（烧伤面积）1.5ml(儿童1.8、婴儿2.0)2000ml(儿童约6080ml/kg、婴幼儿100/kg)其中（）1.5ml是估计的失液量，应使用晶体液（首选平衡液）和胶体液（首选血浆）；2000ml是生理需要量，应使用510%GS。伤后第2个24h补液量第1个24h实际补失量的1/2+每日需水量（2000ml）,补液量估计,62,.,晶体液:胶体液=2:1，特重度烧伤为1:1。注意：烧伤补液的起算时间是烧伤时。伤后第1个8小时应输入估计的失液量的1/2伤后第2、3个8小时应输入余下的1/2需水量应24小时均匀输入补液原则：先晶后胶；先盐后糖；先快后慢；液种交替。,补液种类与补液方法,63,.,1）尿量：是最简便、最准确的指标成人：3040ml/h，20ml/h应加快补液，50ml/h应减慢。2）其他指标：如精神状态、血压、脉搏、末梢循环、CVP等,补液的观察,64,.,案例：,问题思考：患者男性，24岁，60kg。14时火焰烧伤，16时急诊入院。检查：头、面、颈部形成大水疱，疱液清，疱壁薄，剧痛；左上肢有焦痂，呈皮革状，无痛觉；左臀及左下肢水疱小，疱壁厚，创面苍白，痛轻；右上肢与前胸红斑，痛甚。1.该患者的烧伤伤情判断；2.请设计该患者第一个24小时的补液计划；3.该患者第一个8小时的补液量应在从什么时候开始算起？4.应该根据哪些指标去调节补液量？,65,.,案例护理分析1.该患者的烧伤伤情判断：头、面、颈部：浅度烧伤，9%；左上肢：度烧伤，9%；左臀及左下肢：深度烧伤，23%；右上肢与前胸：度烧伤，约15%（不计入烧伤总面积）。该患者烧伤总面积9%+9%+23%41%。该患者度烧伤面积9%，、度烧伤总面积41%，故其烧伤程度为重度烧伤。,66,.,2.请设计该患者第一个24小时的补液计划：（1）失液量41601.53690ml，为晶体液(0.9%生理盐水或平衡液)和胶体液；基础需水量2000ml，为5%葡萄糖溶液。（2）该患者为重度烧伤，故晶体液:胶体液2:1；该患者第一个24小时的补液计划如下表：,67,.,3.该患者第一个8小时的补液量应在从什么时候开始算起：14时火焰烧伤当时。4.应该根据哪些指标去调节补液量：尿量是最简单、最有效的指标；其他还有脉搏、血压、末梢循环、精神状态、CVP等。,68,.,创面护理,69,.,初期清创,70,.,包扎疗法,71,.,暴露疗法,适应证：大面积、头面部、会阴部及度创面保痂,注意事项：注意观察创面、体温、WBC,烧伤创面的处理,72,.,室温2832，湿度50%左右,所用物品均需消毒,外涂药物，及时清除分泌物,创面不受压或减少受压,73,.,74,.,手术疗法：去痂和植皮的护理：度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅用70%75%乙醇即可；手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落。,75,.,滚轴刀取皮,76,.,77,.,2020年6月7日星期日,.Trauma,78,.,2020年6月7日星期日,.Trauma,79,.,2020年6月7日星期日,.Trauma,80,.,2020年6月7日星期日,.Trauma,81,.,植皮,82,.,2020年6月7日星期日,.Trauma,83,.,防治感染措施,84,.,护理诊断,85,.,护理措施,86,.,头颈部烧伤,病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。保持五官清洁干燥；双眼使用抗生素眼药水或眼膏，避免角膜干燥而发生溃疡；耳廓创面防止受压。加强口腔护理，口腔创面用湿纱布覆盖，防止口腔粘膜溃疡及感染。,87,.,会阴部烧伤,保持局部皮肤干燥，大腿外展、暴露创面；避免大小便污染，肛门、会阴部用生理盐水清洁，防止发生感染。,88,.,吸入性损伤,吸氧，保持呼吸道通畅，床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等，积极预防肺部感染。,89,.,第三节咬伤一、犬咬伤,90,.,一、犬咬伤,狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。,91,.,.Trauma,病理-分型,狂犬病毒主要攻击大脑和神经组织，且沿着人体神经的走向游走。攻击目标可扩散到包括小脑、脊髓、肾、内脏等几乎所有的神经组织。,92,.,狂犬病临床特征,被（病）犬或（病）兽咬伤、抓伤史潜伏期：平均28周，最短1周，长则12年，极少数可达数年至数十年，最长33年。典型临床表现：恐水、怕风、怕光“三怕”，吞咽肌痉挛，进行性瘫痪。临床经过可分三期前驱期、兴奋期和麻痹期,93,.,前驱期,初起类似感冒：低热（37.538）、倦怠、头痛、恶心呕吐、腹痛、全身不适等具有诊断意义的早期症状：在愈合的伤口及神经支配区有痒、麻和蚁走感，这是最有意义的早期症状，进一步可出现喉部紧迫感，厌食，并有吞咽困难症状出现本期持续24天，有时可持续7天,94,.,兴奋期,狂躁型狂犬病以亢进为主狂躁不安、恐怖感强烈、声嘶怪叫。轻触、微风、水和光线刺激均可引起喉头肌痉挛、呼吸困难和全身痉挛性抽搐，病人吞咽困难、流涎、乱喊乱喷吐。高度亢奋过后，体温高达3940，心率加快、血压升高、瞳孔散大，但多数神志清楚。,95,.,麻痹期,肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪患者由安静进入昏迷最后呼吸、循环衰竭死亡，死亡率几乎100%,96,.,处理措施,清洗处理伤口联合使用特异性抗体和狂犬疫苗使用辅助药物干扰狂犬病毒所有措施都是越早、越快越好，必须“多管齐下”,97,.,1.20%肥皂水反复冲洗半小时,挤出污血,用70%酒精擦洗,浓碘酒涂抹,不包扎,不缝合伤口。2.头颈部和手部伤口及严重咬伤，除注射疫苗外，在伤口底部及其周围浸润注射抗狂犬病血清，用量40IU/Kg/次，要做皮肤试验。3.防止细菌感染和破伤风,伤口处理,98,.,1）注射狂犬病疫苗：5针2ml/次，0、3、7、14、28天注射。2）严重咬伤沿伤口及其四周注射狂犬病免疫球蛋白,免疫治疗,99,.,毒蛇咬伤,神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇,血液毒：竹叶青、五步蛇,混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇,第三节咬伤,100,.,101,.,102,.,103,.,104,.,105,.,106,.,107,.,108,.,109,.,110,.,111,.,毒蛇,头部多呈三角形