胸部放疗反应PPT课件

1、胸部放疗反应和处理、李超、2、正常组织对分割照射有不同的放射线反应，正常组织和肿瘤组织在分割照射中有不同的放射线反应，主要在细胞损伤的修复、循环周期细胞的再增殖、再分布和缺氧细胞的再氧结合等方面，可分为三种不同的组织类型。 3、早反应组织、早反应多发生于更新早的组织(即早反应组织，如黏膜、骨髓、精原细胞等)，早放射反应的发生时间取决于分化功能细胞的寿命，反应的严重程度反映了死亡干细胞与存活克隆原细胞再生率的平衡。 早反应组织的特点是细胞更新快，照射后损伤即刻出现。 这种组织损伤后，通过活跃的增殖维持组织中细胞数的稳定，恢复组织损伤。 /值约为10Gy，4.迟发组织，迟发反应主要发生于中枢神经系统、肾、肺、心脏等更新迟发组织。 晚期反应组织的特点是，这些组织的细胞群更新缓慢，增殖水平的细胞数周甚至1年以上不自我更新(如神经组织)，损伤表现缓慢。 细胞损伤的修复和部分细胞周期的再分布是迟发反应性正常组织唯一重要的保护效果。 /比约为2-3Gy，5，一些组织存在早期和晚期效应的机制，如皮肤除早期上皮反应外还会发生严重的晚期损伤(如纤维化、萎缩、毛细血管扩张)。 同一器官依次发生不同种类的损伤，其发生机制和靶细胞不同。 6.一些早期和晚期反应组织的/值反应组织/值(Gy )早期反应组织小肠粘膜13.0大肠粘膜7.0皮肤上皮10.0精细胞13.0骨髓9.0晚期反应组织脊髓1.6-5.0肾0.5-5.0肺2.5-4.5肝1.4-3.5皮肤2.5-4.5， 7.早期反应，晚期反应组织与分次量的关系，晚期反应组织与早期反应组织相比分次量的关系分次给药量增大时，迟期反应组织的损伤加重(与迟期反应组织相比，早期反应组织对分次给药量的变化不敏感)，分次给药量超过2Gy时，晚期并发症显着增加。 因此，临床放疗改变分次照射量时，应充分注意慢反应组织的耐受性。 8、早反应组织、迟反应组织与总治疗时间的关系，迟反应组织更新缓慢，放疗期间(数周以内)不发生代偿性增生。 即晚反应组织对总治疗时间的变化不敏感，缩短总治疗时间可增加肿瘤的死亡，一般不会加重晚反应组织的损伤。 早期反应组织对总治疗时间的变化敏感，一般缩短总治疗时间，加重早期反应损伤。 用LQ式进行生物等效量换算时，将肿瘤组织作为早期反应组织处理。 在不发生重症急性反应的情况下，为了保证肿瘤的控制，必须尽量缩短总治疗时间。 一般来说，肿瘤放射治疗允许放射反应，鼻咽癌放射治疗中的咽痛、放射治疗后的口干等也不可避免但不允许放射损伤。 特别是大脑、眼睛、肾脏、脊髓等重要器官，严重者可能会出现障碍，危及生命。 放射反应和放射损伤的原则差异往往是前者能“基本”修复功能，不能严重影响，或者后者不能修复。 因此，在放疗中应尽量减轻放射反应，避免放射损伤。 10.放射线并发症相关参数、总剂量总治疗过程时间剂量大小(照射次数)放射线能量照射容积感受器官或组织的重要性与耐药并用手术/药物协同作用个体反应性的差异应取决于控制率的提高/生存率的降低和并发症的减少11.compellent毒性评估系统1992年7月RTOG和EORTC在旧金山召开会议，为正常组织的晚期反应(lateeffectsnormaltissues，compellent )制定了统一标准的评分系统。 compellent的毒性评分分为4级，包括无毒性反应的0级，共计5级。毒性反应可分为轻、中、重、威胁生命、致死两种。 “口腔干燥”这种低水平的反应，只分为三个阶段。 因为这种反应本身并不威胁生命，所以设计的最高值有3个阶段。 症状和生命体征的频率包括偶然=月、断断续续=周、持续=日、顽固=永久。 疼痛的强度取决于使用止痛药的强度。 12、compellent也可以用主观(subjective )、客观(objective )、处理(management )、分析(分析)来记录，SOMA .主观地描述症状的程度、频率，一般患者诉说的例如疼痛。 客观体征是通过体检、影像学检查及实验室检查取得结果，评价其程度，如浮肿、体重减轻等。 症状，生命体征可逆治疗，明显影响分数低，生命体征顽固持久，需要外科手术处理，等级高。 分析用影像学和实验室检查可迅速计量，用于等级评分。 13、正常人体组织的辐射耐量(Gy )、14、正常组织的耐受剂量分为最小损伤剂量(TD5/5)和最大损伤剂量(TD5/5)。 td5/5(td50/5 )是指在标准治疗条件下肿瘤患者中，治疗后5年放疗严重损伤患者不超过5%(50% )的照射剂量。15、16、17、胸部放射反应、18、皮肤分为急性和慢性两种急性反应，一般定义为放疗后2个月内出现的皮肤反应。 分三度、十九度、度出现红斑，表现为充血、潮红、灼热和瘙痒。 渐渐变成暗红，表皮剥落，称为干性皮炎。 度充血、水肿、水疱形成，发生糜烂、渗出，称为湿性皮炎。 湿性皮肤反应与大量低能量射线照射有关，发生后大部分处理可在2个月内愈合，超过2个月不愈合的湿性皮肤反应可能发展成皮肤坏死。 度放射性溃疡表现为灰色坏死组织霸盖，边界清晰，底部光强，呈火山口型凹陷或痂下溃疡，剧烈疼痛。 放射性溃疡属于损伤范畴。 20.慢性反应(晚期反应)，放疗2个月后皮肤异常变化称为晚期反应。 引起皮肤晚期反应的量的范围与早期皮肤反应的量相似，但总量相同时，一次量高，例如分割量为2.5-3.0Gy的放射线治疗比分割量为1.8-2.0Gy的通常放射线治疗更容易引起晚期皮肤反应。 21.晚期效应常见于皮肤和皮下组织萎缩减少、局部色素沉积和纤维化。 萎缩性的变化与纤维化形成机制不同。 萎缩是对皮肤照射的损伤性反应，表现为成纤维细胞的减少和胶原的吸收。 纤维化是皮肤对放射治疗的修复性反应，通过活着的成纤维细胞受到生物体损伤时释放的生长因子，例如TGF-的刺激来表现增殖性反应。 纤维化的形成是渐进缓慢的过程，与剂量高低有直接关系。 湿性反应促进纤维化的形成。 22.毛细血管扩张发生于皮肤的真皮层，略高于皮肤表面，呈浅红色，扩张的薄壁血管。 其形成更缓慢，一般需要几年时间。 皮肤变薄、变脆，轻微损伤会导致难以治愈的溃疡。 皮下组织纤维化患者合并感染，发生放射性蜂窝组织炎，有高热、局部红肿热痛，使用抗生素可以抑制很多，但容易复发。 晚期放射性溃疡可能会导致慢性放射性皮炎进一步发展，早期放射性损伤糜烂不能恢复，溃疡会向深部组织发展，甚至涉及骨组织，并发坏死性骨髓炎。 早期反应与晚期损伤之间无平行性，23.其他影响皮肤反应因素、糖尿病、甲状腺功能亢进、合并高血压患者对放射线耐受性差，易发生皮肤放射线损伤。 MTX、5fu等化疗药物增加皮肤红斑反应。 24、放射线治疗时的注意事项、保持皮肤干燥、清洁。避免理化刺激，对野内皮肤照射胶布、酒精、碘酒等刺激性药物，使湿布、热着、化妆品及刺激性药膏无效，避免炎热和寒冷的冷冻。 避免刮伤和粗糙衣物的摩擦，避免外伤(数年后也需要注意)。 25.皮肤反应和损伤的处理原则，皮肤干性反应不需要特别的处理，对部分感到皮肤瘙痒和刺痛的人可以选择薄荷淀粉、小儿痱子粉等外用的湿性皮肤反应可以外用松花六一散和龙胆紫，也可以涂上氢原油和各种烫伤用软膏，防止感染。 现在市面上销售的基因工程药品(上皮生长促进因子)对湿性皮肤反应的效果很好。 皮肤溃疡者可选择任何湿性皮肤反应的药物，合理使用抗生素合并感染者，2个月以上不愈合或坏死者考虑手术治疗。 26.肺、肺为放射中度敏感器官，肺组织经一定剂量照射后早期表现为肺间质充血浮肿，肺泡内渗出增加。 其结果是引起气体交换障碍。 随后炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞脱落。 晚期肺放射性损伤表现为肺毛细血管阻塞和纤维化、胶原沉积。 27.发病机制，肺泡型上皮细胞损伤：肺泡型上皮细胞合成分泌表面活性物质，维持肺泡张力，照射后最早表现为型细胞反应，细胞浆内Lamelar小体减少，畸形或型细胞脱落于肺泡内。 导致肺泡张力变化，肺适应性降低，无肺泡陷入和扩张。 放射线从体内的水分子中释放出. OH自由基，过量的自由基会引起肺组织脂质的过氧化损伤，成纤维细胞增殖，肺泡毛细血管膜的透过性增加。 28、细胞因子对放射性肺损伤的形成起作用。 比较重要的细胞因子有转化生长因子1(TGF-1 )、肿瘤坏死因子(TNF-)、白细胞介素1(IL-1 )、白细胞介素6(IL-6 )、血小板源性生长因子(PDGF )、血浆源活化因子(PLA )等。 这些因素可能来自肺内许多细胞，在放射性肺损伤的不同阶段起着炎症、纤维化、血管通透性增加的作用。 其中受到重视的因子是TGF-1因子。 肺血管内皮细胞损伤：内皮细胞损伤改变肺血流灌注，血管通透性增加。29.肺耐量、全肺一次照射耐量为7Gy、TD5/5为8.2Gy、TD50/5为9.3Gy。 全肺分次照射时，4周20次照射的TD5/5为26.5Gy，TD50/5为30.5Gy。 年龄越小末期损伤越大，可能是因为年龄越小，照射后除肺纤维化外，还有影响肺、胸廓发育的综合作用。 部分肺分割照射，通常为2Gy/次成人，肺被照射体积为1/3、2/3、3/3时TD5/5为45Gy、30Gy、17.5Gy，TD50/5为65Gy、40Gy、24.5Gy。 3D照射下，v20(20gy以上的肺体积与总体积的比例)与肺炎的发生率和肺炎的严重程度有关。 在设计肺的3D治疗计划时，必须尽量使V201L时的心呈“烧瓶状”。 心电图：比心影变化敏感，可检测心律失常、房室或分支阻滞、心肌缺血或损伤性心电图的变化。 心脏超声和超声心动图检查：可检测心包积液和心脏功能异常。 58.放射性核素心血管造影和心肌灌注成像：无创诊断方法，可评价心肌供血和心脏功能状况。 常见的异常变化包括左心室出血点数(LVEFs )下降、心室收缩和舒张期容量变化、心肌缺血等。 心脏导管检查：评价冠状动脉血流量。 血浆心钠肽(ANP )监测：慢性心力衰竭患者血浆ANP浓度与血液动力学有显着关系。 测定血浆ANP浓度有助于诊断轻度心力衰竭。 血浆ANP浓度是放疗后亚临床心脏损伤的重要参数。59.心脏耐受容量和体积因素、心脏受照体积越大，RIHD的发生率越高；心脏受照体积越小，RIHD的发生率越低。 心脏对放射线的耐受量：照射心脏体积的1/3:60gy； 照射体积的2/3:45gy； 全心全意地照亮： 40Gy。(根据通常的分次照射后的TD5/5)、60、RIHD的影响因素、分次给药量：随着分次给药量的增加，心包炎的发生危险性增高。 分次给药量从2.5Gy提到3.5Gy时，心包炎的发生率从0%上升到9.5%。 治疗计划和照射技术。 放疗与其他因素的相互作用：化疗药物(蒽环类、阿奇霉素、红霉素等)。 放疗化疗的相互作用是增加年龄、肿瘤生长部位、病理分类、个体差异等因素。 61.治疗，临床上无效方法支持治疗(卧床、吸氧、高维生素饮食等)药物对症疗法(心律失常、心绞痛等)大量皮质激素(渗出性心包炎)手术治疗(瓣膜和冠状动脉损伤):心脏瓣膜移植术和冠状动脉搭桥术是治疗某些心脏晚期并发症的有效手段。 62.预防，正确定位：尽量正确描绘肿瘤的体积、位置、范围。 采用多野照射技术，尽量避免心脏出现高剂量的“热点”。 尽量减少心脏受辐射体积：可采用铅止动器。 设置隆起下止动器阻断冠状动脉近端，预防放射引起冠脉近端狭窄。 采用合理的分次治疗方案，尽量不超过心脏的耐受容量。63、剂量分布应均匀。 放疗和阿奇霉素等化疗药物同时或依次使用时，在适当降低剂量的胸部放疗后，定期进行各心脏检查，随访，早期发现心脏损伤。64、65、66、食管、变化主要为浮肿和纤维化，黏膜下层和肌层增厚的放射性食管炎放射治疗后218个月，剂量为4560Gy/68WX线，出现*运动异常原发性蠕动不全、中断、第三收缩波，贲门痉挛*限于放射区内，相对稳定， 周围愈合时角刺*闭塞*溃疡食管癔，67，68.69，全身性放射反应，消化道反应对食欲不振，恶心，呕吐直接胃肠反应的放射线全身反应的毒代谢产物反应，70，造血系统的抑制照射范围不足造血骨髓的3%，对全身血像影响不大。 照射区若含有相当部分骨髓，分次照射累积剂量可达20-40Gy以上，外周血象迅速下降，照射区骨髓组织明显受损。 损伤程度缓慢恢复，造血干细胞(HSC )具有移动能力，未照射区域内的骨髓HSC移动到照射区域开始造血重建。 71.白细胞和血小板寿命短，外周血中降低快。 红细胞寿命相对较长，贫血较慢，其原因不是红细胞的辐射阻力。 白细胞低于3.0109/L，血小板低于80109/L。 放疗要注意患者的营养，对已经降低的人可以采用中西医治疗。 目前，化疗抑制白细胞减少、血小板减少已采用多种造血生长因子(HGF )。 不仅能刺激正常机体的造血活动，还能加快受照后机体造血功能的重建。 72.皮肤过敏反应对皮肤瘙痒、荨麻疹等肿瘤破坏的毒代谢产物反应73.免疫功能抑制低剂量照射刺激免疫功能高剂量照射抑制免疫功能抑制与放射线量呈负相关74.低剂量照射部分通过促进细