第十四章-第二节睡眠障碍PPT课件

神经康复学,主编：倪朝民副主编：许涛张通史长青,第十四章神经系统常见病症康复,第二节睡眠障碍康复,一、概述,睡眠障碍是由多种因素引起（常与躯体疾病有关），睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱，造成睡眠质与量的异常以及睡眠中出现异常行为。世界卫生组调查发现27%的人有睡眠问题。据报道，美国的失眠发生率高达32%50%，英国为10%14%，日本为20%，法国为30%，中国在30%以上，失眠给全球经济、环境和人类的生命安全带来很大的影响，有关睡眠问题引起了国际社会的关注。,二、睡眠的生理病理机制,睡眠的发生机制极为复杂，至今未完全清楚。它涉及中枢神经系统众多的神经网络和一系列神经介质、神经内分泌和神经调节物质。神经生理学研究证明，睡眠不是觉醒的简单终结，而是中枢神经系统内主动的节律性过程，这一节律独立于自然界昼夜交替之外而自我维持。,（一）睡眠分期,正常睡眠分为非快速眼动（NREM）睡眠和快速眼动（REM）睡眠，呈周期性交替过程，一夜约46个周期。NREM睡眠占总睡眠的75%80%，分为、期，由浅入深。、期为浅睡眠，、期为深睡眠。REM睡眠占夜间睡眠的20%25%，其功能与大脑白天获得的信息处理、学习记忆、躯体信息和性功能发育有关。一般来讲，随着年龄增大，REM、期睡眠逐渐缩短，而以、期为主，故老年人睡眠较浅，易醒、睡眠质量下降。,（二）参与睡眠机制的神经结构和因素,睡眠-觉醒节律是人类和其他哺乳动物先天具有的一种相对独立的生物节律（也称为生物钟、biologicalclock），是中枢特定结构主动活动的结果，它不依赖于自然界的昼夜交替。这些特殊结构包括：1.视交叉上核包含自我控制昼夜节律的振荡器，即生物钟。使内源性昼夜节律系统和外界光-暗周期耦合。2.丘脑、下丘脑睡眠-觉醒的机制是一个双重调节系统，它包含开启觉醒和开启睡眠状态两部分。丘脑网状核产生的纺锤波是从觉醒到失去感知进入睡眠的界标。,3.脑干中缝核、孤束核它们组成上行抑制系统，能诱发睡眠。4.网状结构蓝斑头部和脑桥的去甲肾上腺素（NE）能神经元对维持觉醒起作用。脑干网状结构的头端有维持清醒所必需的神经元。网状结构顶端的神经元不断对皮质施加紧张性易化性影响，对觉醒状态的维持起决定性作用，清醒状态的维持不仅与蓝斑前端的NE神经元有关，而且可能与中缝核前端的5-HT神经元有关。5.大脑皮质意识活动可激活网状结构上行激活系统而影响皮质。另外，褪黑素、肿瘤坏死因数（TNF）、白介素-1（IL-1）等均可影响睡眠。,三、睡眠障碍的评估方法,（一）多导睡眠图1957年德门特（Dement）和克莱特曼（Kleitmon）创建了多导睡眠图（PSG），是在脑电的技术基础上发展起来的，是睡眠脑电图的进一步发展与完善。包括脑电图（EEG）、肌电图（EMG）、眼动电图（EOG）、心电图（ECG）和呼吸描记装置等，是当今睡眠障碍研究的基本手段，有助于失眠程度的客观评价及失眠症的鉴别诊断。多导睡眠图是至今唯一可以客观地、科学地、量化地记录和分析睡眠的仪器，可以了解入睡潜伏期、觉醒次数和时间、两种睡眠时相和各期睡眠比例、醒起时间和睡眠总时间等，国际上均有统一量化标准。,（二）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）,PSQI是Bussy等于1989年编制的睡眠质量自评表，简单易行，信度和敏度较高，与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，已成为国内外研究睡眠障碍和临床评定的常用量表。它可用作评定被试者最近一个月的睡眠质量，内由18个自评和5个他评条目构成，其中5个他评条目不参与计分，参与计分的18个自评条目组成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能七个成分，18个自评条目按0-3计分，累计各成分得分即为匹兹堡睡眠质量指数总分，总分范围为0-21分。,（二）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）,得分越高表示睡眠质量越差，被试者完成问卷需510分钟，匹兹堡睡眠质量指数总分大于7分，提示有睡眠质量问题，但不表示就患有失眠症，因此得分也可见于抑郁症、焦虑症和神经衰弱等，失眠症患者得分大于10分才有诊断价值。,（三）睡眠障碍自评量表（SRSS）,国内除使用PSQI量表外，SRSS为临床常用的睡眠自我评定量表，项目较全面，内容具体，方法简便易行，能在一定程度上了解被调查者近一个月内的睡眠状况，分数越高提示睡眠状况越差。,（四）其他客观评估方法,1.夜帽是利用一种便携式的帽式睡眠记录系统使受检者可以在家庭环境中被收集睡眠2.微动敏感床垫利用一种对压力十分敏感的床垫，不需要在躯体上放置电极或传感器，即可随时记录受检者的躯体活动、呼吸活动、心冲击图等信息。,（四）其他客观评估方法,3.肢体活动电图为连续描记肢体活动的图像记录。由于觉醒/活动时以及睡眠/休息时，肢体活动的次数、持续时间和强度是不同的，因此肢体活动电图可以追踪有节律性的昼夜活动/休息周期及其特点，从而判断觉醒和睡眠这两种不同状态。4.唤醒标记仪是根据躯体在清醒时要较入睡时有脉搏加快、血压增高等心血管系统改变的原理，记录并分析全夜的脉搏和脉搏转换时间，以此来判断激醒和觉醒的次数和时间，从而了解全夜的睡眠情况。,四、睡眠障碍的分类,（一）失眠1.按其表现形式分为三种：（1）入睡性失眠：就寝后经30分钟，甚至12小时还难以入睡。（2）睡眠维持性失眠：睡眠表浅、易醒、多梦，每晚醒34次以上，醒后不能再度入睡，每晚觉醒期占15%20%的睡眠时间（正常人一般不超过5%）。（3）早醒性失眠：表现为时常觉醒、晨醒过早，离晨起时间还有2小时或更多时间就觉醒，且再次入睡困难或不能再次入睡。,2.按失眠时间的长短分为三种：（1）一过性失眠：指偶尔失眠。（2）短期失眠：失眠持续时间少于3周。（3）长期失眠：失眠存在时间超过3周。3.按病因可分为五类：（1）躯体原因：过度疲劳、疼痛、咳嗽、心源性或肺源性气急各种原因引起的尿频等均可导致失眠。（2）环境因素：生活环境改变，如上、下夜班、乘坐车船等，一般短时间内能适应。（3）精神因素：兴奋、焦虑或恐惧等常易造成短期的失眠，以入睡困难为主。抑郁症患者睡眠中易醒、早醒。,（4）药源性：有些兴奋剂如咖啡、茶、酒、麻黄碱、氨茶碱等均能引起失眠。（5）特发性失眠：是指于儿童期起病的失眠，患者终生不能获得充足的睡眠。（二）发作性睡病指白天出现不可克制的、发作性、短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。如果以上四种症状均存在时，称为发作性睡病四联症，每次发作可持续数秒至数小时，一日可发生多次。,（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征这是一种严重的睡眠障碍，由于整夜反复打鼾、呼吸暂停、憋醒，睡眠质量很差，白日过度嗜睡症状非常突出。白天头昏脑涨、嗜睡、口干舌燥、记忆力减退，易患心脑血管病和老年痴呆。如呼吸暂停时间过久，还可导致猝死。（四）周期性腿动又称夜间肌阵挛（PLMD）为睡眠时不自主地、不间断地作腿部运动、有时也可涉及手臂。其发作时间和发作方式常表现为一定的规律性，是睡眠期节律性不自主运动中最多见的一种。,（五）不宁腿综合征（restlesslegsyndrome，RLS）也称Ekbom综合征。傍晚或晚间坐卧时，双侧下肢出现难以名状和难以忍受的不适感，如麻木、沉重、牵拉、刺痛等。常以一侧为重、以膝部、股部的深部感觉不适为主；尤其在安静和睡前表现严重，且范围扩大，迫使患者需不停走动或甩动患肢，才能缓解症状。入睡后不适症状可持续存在，致使患者睡眠中仍不停活动患肢。患者常焦虑不安或极度痛苦，使症状进一步加重，严重影响睡眠状况。,（六）病理性睡病见于许多脑部疾病及代谢、中毒和内分泌障碍性疾病。患者处于持续的倦睡或昏睡状态，发作时外界强刺激可使其觉醒，但刺激停止很快又入睡。见于第三脑室壁、导水管、中脑和下丘脑病变。如肿瘤、外伤、炎症、血管病、寄生虫病、阻塞性脑积水、韦尼克脑病、甲状腺或垂体功能减退、糖尿病酮中毒、尿毒症、镇静药过量等。,（七）Kleine-Levin综合征是一种少见的发作性疾病。表现为发作性嗜睡，伴有善饥多食及精神症状。其食量为正常人的3倍，常有躁动不安、冲动行为、定向障碍。每次发作可持续数天至一周，每年发作34次。间歇期如常，男性多见，多在1020岁发病，成年后可自愈。发作时脑电波见波活动，发病可能与癫痫有关。,（八）梦游为一种睡眠中的自动活动。表现为睡眠中突然坐起或站立、行走、甚至进行一些熟悉的工作，对其讲话可无反应或喃喃自语。每次持续数分钟，事后无记忆。儿童多见，成年后可自愈。成年发作多伴有精神疾患，如精神分裂症、神经症等。,五、失眠的病因,1.躯体因素2.环境因素3.心理及精神因素4.药物因素5.生理因素,六、失眠的诊断,（一）诊断要点1.主观标准（临床标准）（1）主诉睡眠生理功能障碍；（2）白日疲乏、头胀、头昏等症状系由睡眠障碍干扰所致；（3）仅有睡眠量减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠。2.客观标准根据多导睡眠图结果来判断：（1）睡眠潜伏期延长（30分钟）；（2）实际睡眠时间减少（每夜不足6个半小时）；（3）觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。,（二）诊断标准依据中国精神科学会精神疾病分类与诊断标准：1.以睡眠障碍为几乎唯一症状，其他症状均继发于失眠，包括入睡困难、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再入睡、醒后不适、疲乏或白天困倦。2.上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。3.失眠引起显著的苦恼或精神障碍症状的一部分，活动效率下降或妨碍社会功能。4.不是任何一种躯体疾病或精神疾病。,七、失眠的评估方法,1.阿森斯失眠量表（Athensinsomniascale，AIS）阿森斯失眠具有较好的信度、效度和诊断效能，且具有简洁适用的特点。2.睡眠障碍量表（SDRS）量表共有10个条目，采用04分五级评分，量表内容基本涵盖失眠症的症状，着重对失眠的严重度进行总体评价。3.睡眠日记睡眠日记是一项对失眠诊断、治疗和研究极具价值的信息，有助于了解个人睡眠的具体情况和提供失眠的数字化资料。4.多次小睡潜伏期试验（MSLT）MSLT是卡斯卡登和德门特两位专家设计专门测定在缺乏警觉因素情况下生理睡眠倾向性。目前已将其用作评定白日过度嗜睡的严重程度、治疗效果与鉴别诊断的重要客观指标。,八、失眠的治疗,（一）治疗目标1.建立良好的睡眠卫生习惯和正确的睡眠认知功能，患者应学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素，改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。2.帮助患者建立较正常的睡眠模式，恢复正常的睡眠结构，摆脱失眠的困扰。,（二）治疗方法1.药物治疗目前用于治疗失眠的药物较多，但治疗中要遵循以下原则：应用最小有效剂量；间断用药，每周24次；短期用药，长期用药不宜超过34周；停药时要逐步停药；防止停药后反弹。下面就具体的药物做分类介绍：（1）苯二氮卓类（benzodiazepines，BZD）：最常用的失眠治疗药，是第二代安眠药。主要作用机制为阻断了边缘系统向脑干网状结构的冲动传导，从而减少了由网状结构经丘脑向大脑皮质传递的兴奋性冲动，导致睡眠。,（2）新型非苯二氮卓类药物：如佐匹克隆、唑吡坦。（3）抗精神病药物：如氯丙嗪等。（4）抗组胺药：如苯海拉明。（5）松果体素（melatonin，MT）：也称褪黑素，系松果体分泌的含有色胺酸成分的激素，其主要作用与机体的觉醒/睡眠节律的调节和体温调节有关，（6）抗抑郁药：用于治疗心理性失眠或抑郁症的失眠。,2.康复治疗（1）心理治疗：帮助患者消除心理障碍，增强心理适应能力，改变其对失眠症的认识。（2）睡眠卫生教育：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡眠量适度，睡和醒要有规律，卧室温度和光线适宜，避免睡前兴奋性活动及饮用干扰夜眠的饮料和药物。（3）认知-行为治疗（cognitive-behavioraltreatment）：认为患者对现实表现出的一些不正常的或适应不良的情绪和行为，是源自不正确的认知方式，而认知方式，则是来自个体在长期生活实践中逐渐形成的价值观念，但自己不一定能明确意识到。因此，分析其不现实和不合逻辑的方面，用较现实的或较强适应能力的认知方式取而代之，以消除或纠正其适应不良的情绪和行为，就是认知疗法。,1）行为干预：即刺激控制疗法，保持良好的睡眠习惯，睡眠时间适度并保持节律。2）睡眠限制疗法（sleeprestrictiontherapy）：即缩短在床上的时间及实际的睡眠时间，通过限制睡眠的方法来提高睡眠的有效率。3）放松疗法（relaxationtherapy）：放松治疗适于因过度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松训练、沉思、瑜伽、太极拳等。4）森田疗法：日本的森田正马把安静及隔离疗法、作业疗法等方法择优组合而创立了一种治疗神经症的心理疗法。其主要用于治疗神经症，它能客观地去看待人们原有的欲望与不安，科学地分析人的情感心理结构。5）生物反馈疗法：通过松弛训练，降低交感神经的张力，使大脑的兴奋与抑制调节功能得到改善，达到治疗失眠的目的。,（4）光疗法（brightlighttherapy）：该治疗对多数生理节律性失眠有效，适用于睡眠-觉醒节律紊乱者。（5）时相疗法：适用于睡眠时相延迟综合征的患者，嘱患者每日将睡眠时间提前数小时，直至睡眠-觉醒周期符合一般社会习惯。（6）其他物理治疗：如，磁疗、直流电离子导入、水疗、负离子等。（7）苹果疗法：方法是每晚睡前在床头放几个新鲜苹果，让失眠者闻着苹果的香气入眠，一般1530分钟可以产生作用。认为苹果含有的芳香气质，能增加人类的脑波，此脑波与松弛身心和镇静神经有关。,3.其他疗法（1）推拿疗法：在头面四肢经穴进行推拿按摩，可以达到疏经通络、宁心安神、促进睡眠的目的。一般最好在睡前0.51小时进行。（2）饮食疗法：龙眼肉，适用于心脾两虚证不寐。酸枣仁1525颗，黄花菜20根，适用于不寐之肝郁气滞证。（3）中草药疗法：如缬草根，蛇麻草，薰衣草等。,（4）针灸疗法：在应用中药的同时，也可以佐以针刺疗法或耳针疗法。前者常取穴神门、安眠、合谷、内关、三阴交、足三里、风池、百会以及肝脾心肾诸俞，每次23穴，睡前施行，均用轻刺激，留针1020分钟。耳针则常取穴神门、皮质下、脑和失眠诸穴，并根据辨证所见，分别加用心脾（心脾两虚）、心肾（心肾不交）、肝、三焦（肝阳上亢）、脾胃（胃中不和）以及肺脾（痰热内扰）等穴，常用耳穴压豆法，患者可每日定时3次或睡前自行按揉35分钟。,九、其他睡眠障碍的治疗,（一）发作性睡病主要是通过控制症状而获得正常生活。美国睡眠障碍协会推荐以下调节方法：1.严格按照作息时间表，每天几乎在同一时间上床睡觉和起床；2.必要时每天12次小睡；