第五章腹部检查PPT课件

.,1,第五章腹部检查,.,2,概述,腹部的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。内含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。由于脏器之间均有关联，且互相交替、重叠，正常脏器与异常肿块之间容易混淆，因此需要仔细检查及辨别。,.,3,概述,腹部检查中以触诊为主。而触诊中以脏器触诊最为重要。脏器触诊较难掌握，需勤学苦练、反复实践。,.,4,第一节腹部的体表标志及分区,.,5,一、体表标志,肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带肋脊角。,.,6,二、腹部分区,（一）四区分法（二）九区分法（三）七区分法,.,7,（一）四区分法,通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分四区，右上腹右下腹左上腹左下腹,.,8,（二）九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字型的九区。上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至腹中线连线的的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为九区。,.,9,（二）九区分法,左、右季肋部左、右腰部左、右髂部上腹部、脐部和下腹部。,.,10,（三）七区分法,即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。即为右上腹部、右下腹部上腹部、脐部、下腹部左上腹部、左下腹部,.,11,第二节视诊,.,12,概述,被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（躯干其他部位应遮盖）;光线应充分，从头侧或足侧射来;医生站在右侧，视线从侧面呈切线方向观察。,.,13,视诊内容,（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉（四）胃肠型及蠕动波（五）腹部皮肤,.,14,（一）腹部外形,应注意腹部：对称性有无隆起或凹陷（弥漫性或局限性）等。,.,15,（一）腹部外形,正常表现：健康正力型成年人平卧时腹部平坦，坐位时脐以下稍前凸。肥胖者或小儿腹部外形较圆。老年人腹形略大或宽扁。消瘦者腹部下凹。腹部明显膨隆或凹陷，应视为异常。,.,16,1、腹部膨隆,定义：平卧时腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，外形呈凸起状，称腹部膨隆（abdominalbulge）。,.,17,1、腹部膨隆,分类：生理性见于：妊娠。病理性见于：肥胖腹水巨大肿瘤等。按范围分为：全腹膨隆和局限性膨隆,.,18,（1）全腹膨隆,全腹膨隆：多因腹腔内容物增多（水、气、瘤）所致。应定时测腹围。,.,19,腹水,腹水（ascites）：平卧时呈蛙状腹（frogbelly）侧卧或坐位时，下侧腹部膨出，见于：肝硬化右心衰缩窄性心包炎肾病综合征腹腔肿瘤腹膜炎症等。,.,20,腹内积气,腹内积气：胃肠道内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形。见于:肠梗阻肠麻痹。积气在腹膜腔内称气腹（pnemoperitoneum）见于：胃肠穿孔或人工气腹。,.,21,腹内巨大包块,巨大卵巢囊肿畸胎瘤。,.,22,2、局部膨隆,病因：局部脏器肿大腹内肿瘤炎症性包块胃肠胀气腹壁上的肿物和疝。,.,23,2、局部膨隆,腹壁肿物和腹内肿物的鉴别：嘱患者从枕头上抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，不明显或消失则是腹内肿块。,.,24,3、腹部凹陷,腹部凹陷：仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合平面，称腹部凹陷（abdominalretraction）。分全腹和局部，以前者更为重要。,.,25,（1）全腹凹陷,全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时形如舟状，称为舟状腹（scaphoidabdomen）,.,26,（1）全腹凹陷,见于恶病质如：慢性消耗性疾病（肺结核、败血症）、恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病、腺脑垂体功能减退（Sheehan病）及晚期甲亢等。,.,27,（2）局部凹陷,局部凹陷：较少见，多由于手术后瘢痕收缩所致。立位或加大腹压时更明显。白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，立位或加大腹压时，局部反而膨出。,.,28,（二）呼吸运动,正常男性和小儿以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱见于:腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失见于:急性弥漫性腹膜炎或膈肌麻痹。腹式呼吸增强不多见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病（如积液）等。,.,29,（三）腹壁静脉,正常人腹壁静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙的人隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，并不迂曲，属正常。其他使腹压增加的情况（腹水、巨大肿物、妊娠等）也可见静脉显露。,.,30,（三）腹壁静脉,上、下腔静脉阻塞或门脉高压可形成腹壁静脉曲张。,.,31,（三）腹壁静脉,门脉高压显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头（caputmedusae），在此处可听到静脉血管杂音。,.,32,.,33,（四）胃肠型和蠕动波,正常人一般看不到胃和肠的轮廓和蠕动波形，腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能看见。,.,34,（四）胃肠型和蠕动波,胃肠道梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型（gastralorintestinalpattern）。同时伴有该部位的蠕动加强，可看到蠕动波（peristalsis）。,.,35,（五）腹壁其他情况,1、皮疹：2、色素：散在的深褐色色素沉着常见于血色病；皮肤皱褶处有褐色素沉着见于肾上腺皮质功能减退（Addision病）；腹部或腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。,.,36,2、色素,左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致（GreyTurner征）；见于:急性出血性胰腺炎脐周或下腹壁发蓝为腹腔内大出血的征象（Cullen征），见于:宫外孕破裂、出血性胰腺炎；,.,37,.,38,3、腹纹,腹纹：紫纹出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。由于蛋白分解、皮下脂肪迅速沉积，致真皮萎缩变薄，因此看见皮下丰富的毛细血管网，红细胞偏多，故呈紫色。,.,39,（五）腹壁其他情况,4、瘢痕5、疝6、脐部7、体毛8、上腹部搏动,.,40,第三节触诊,.,41,概述,注意事项：被检查者取平卧位，头垫低枕;两手自然放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开;作平静的腹式呼吸，使腹肌松弛;需要时取侧卧位、坐位、立位或肘膝位。,.,42,概述,医生应站在被检查者的右侧，手臂应与腹壁在同一水平，检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张度。然后以轻柔的动作按顺序触诊全腹，一般从左下腹开始逆时针方向检查。原则是先触诊正常的部位，逐渐移向病痛的部位。,.,43,触诊的内容,（一）腹壁紧张度（二）压痛和反跳痛（三）液波震颤（四）包块（五）腹部脏器,.,44,（一）腹壁紧张度,正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。,.,45,1、腹壁紧张度增加,（1）全腹腹肌紧张度增加见于：腹腔内容物增加急性弥漫性腹膜炎结核性腹膜炎（2）局限性腹肌紧张度增加见于：局限性腹膜炎,.,46,腹腔内容物增加,触诊腹部张力可增大，但无肌痉挛，也无压痛，可称为腹部饱满。见于：肠胀气气腹大量腹水。,.,47,急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状腹（board-likerigidity）。,.,48,结核性腹膜炎,腹膜增厚、肠管肠系膜粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感。也可见于：癌性腹膜炎。,.,49,（2）局限性腹壁紧张度增加,因局部脏器炎症波及腹膜而引起。见于：局限性腹膜炎。,.,50,注意,年老体弱;腹膜虽有炎症，腹肌发育不良;但腹壁紧张不明显，大量腹水或过度肥胖者易漏诊。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。,.,51,2、腹壁紧张度减低,多因腹壁张力降低或消失所致，表现为：腹壁松软无力，失去弹性。分为：全腹紧张度减低局部紧张度减低,.,52,（1）全腹紧张度减低,见于：慢性消耗性疾病大量放腹水后经产妇老年体弱及脱水患者腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张消失。,.,53,（2）局部紧张度减低,见于：局部腹肌瘫痪或缺陷。,.,54,（二）压痛及反跳痛,正常腹部触诊时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。如按压逐渐加深时出现疼痛即为压痛（tenderness）。压痛多来自腹壁或腹腔的疾病。,.,55,（二）压痛及反跳痛,腹腔内病变如：脏器的炎症淤血肿瘤破裂、扭转及腹膜的刺激等均可引起压痛。压痛局限于某一点，称压痛点。,.,56,1、常见压痛点及意义,常见压痛点及意义：见图。胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与右侧肋弓交界处。阑尾点：位于右侧髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处。又称McBurney点,.,57,.,58,2、反跳痛,检查方法：当医师用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦的表情或呻吟，称反跳痛。（reboundtenderness）,.,59,【反跳痛的意义】,反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象，多见于：腹腔脏器的病变累及临近腹膜，原发性腹膜炎。若腹内脏器炎症未累及壁层腹膜，可仅有压痛而无反跳痛。,.,60,（三）液波震颤,液波震颤（fluidthrill）当腹腔内有30004000ml游离腹水时，用手叩击腹部，可感到液波震颤（或称波动感）。,.,61,（四）腹部包块,腹部包块常由某些实质性脏器肿大、空腔脏器扩张、肿瘤、囊肿、炎症组织或肿大的淋巴结等引起。触到肿块时，首先鉴别是正常脏器或病理性包块；然后判断是炎症性或非炎症性；良性或恶性。,.,62,1、正常腹部可触到的包块,（1）腹直肌肌腹及腱划腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划。特点：两侧对称、较表浅、于抬头腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物鉴别。,.,63,（2）腰椎椎体及骶骨岬,消瘦或腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，此为腰椎（L4L5）椎体或骶骨岬S1向前突出。,.,64,正常腹部可触到的包块,3）可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。4）乙状结肠正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，有粪块时更明显，为光滑索条状，无压痛，可被手指推动，排便或灌肠后可消失。5）横结肠6）盲肠,.,65,2、异常腹部包块,如在腹部触到以上内容以外的包块，应视为异常，触到包块时注意下列几点：位置大小形态质地压痛搏动移动度,.,66,（1）位置,一般包块来自局部脏器，但肠系膜或大网膜肿块或带蒂的包块位置多变。,.,67,（2）大小,大小：应测量其上下、左右和前后经。前后经较难测出，可大概估计。也可用实物比喻。巨大包块可见于卵巢、肾、肝、胰和子宫等，多为囊性。胃肠道肿块很少超过内腔横经，因未达内腔横经即已出现梗阻。大小变化不定的包块，可能是痉挛、充气的肠袢。,.,68,（3）形态,形状如何轮廓是否清楚边缘及表面是否光滑是否切迹等。,.,69,（4）质地,实质性的包块见于：肿瘤、炎症或结核等，质地可柔韧、中等硬或坚硬。囊性包块见于：囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等，质地柔软。,.,70,（5）压痛,炎性包块压痛明显。,.,71,（6）搏动,搏动：腹中线膨胀性搏动，见于：腹主动脉或分支的动脉瘤。,.,72,（7）移动度,移动度：发生于肝、脾、胃、胆囊、肾的肿块可随呼吸上下移动。肝胆的移动度大，不宜用手固定。如包块能用手推动，可能来自胃肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎症、脓肿及腹膜后的肿瘤，一般不能移动。另外，还应注意包块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。,.,73,（五）肝脏触诊,被检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，作腹式呼吸，检查者于患者右侧用单手或双手触诊。,.,74,1、触诊肝脏的注意事项,手指最敏感的部位是食指前端的桡侧，故应用此处触诊。被检查者腹肌发达时，右手易置于腹直肌外缘稍外侧处向上触诊，否则易将腱划误为肝下缘。,.,75,1、触诊肝脏的注意事项,触诊肝脏时需配合腹式呼吸，并于吸气时手指上抬速度要落后于腹壁的抬起，才能触到肝脏。沿右侧锁骨中线从髂前上棘水平向上触诊，以防肝上触肝。腹水患者用冲击触诊。易误诊为肝下缘的脏器：横结肠、腹直肌腱划、右肾下极。,.,76,2、触诊肝脏的内容,（1）大小（2）质地（3）表面及边缘（4）压痛（5）搏动,.,77,（1）大小,大小：正常成年人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的消瘦者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上1/3。,.,78,（1）大小,正常肝脏：质地柔软表面光滑无压痛边缘整齐。超过以上范围见于：肝下移和肝肿大,肝脏,.,79,（2）质地,质地：分三级：软、韧、硬。软：正常肝脏；韧：急性肝炎、慢性肝炎、肝淤血；硬：肝硬化、肝癌。肝脓肿或肝囊肿大而表浅时，可触及波动感。,.,80,原发性肝癌a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化；c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号,.,81,（3）表面及边缘,表面及边缘：注意表面是否光滑、有无结节、边缘的厚薄、是否整齐。结节见于：肝癌肝硬化和肝包虫病；肝边缘圆钝见于：脂肪肝或肝淤血。,肝顶部结节型肝癌,.,82,（4）压痛,压痛：如肝包膜有炎症或因肝肿大受到牵拉，则有肝脏压痛。轻度弥漫性肝压痛见于：肝炎、肝淤血。局限性剧烈压痛见于：表浅的肝脓肿。,.,83,（5）搏动,单向性常为传导性搏动，因传导了腹主动脉的搏动。扩张性搏动见于：三尖瓣关闭不全，由右室的收缩搏动通过右房、下腔静脉传到肝脏。,.,84,3、肝脏肿大的意义,肿大程度表面边缘质地压痛肝颈静脉回流征病因轻度光滑钝韧轻度阴性急性肝炎明显光滑钝韧轻度阳性肝淤血早期肿大小结节锐利硬无阴性肝硬化明显大小不整硬明显阴性肝癌不等的结节,.,85,（六）脾脏触诊,方法取平卧位或右侧卧位，用单手或双手触诊。触诊内容：大小、质地、表面、压痛等。,.,86,1、脾肿大的测量,第1线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。脾轻度肿大只作第测量。第2线（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第3线（丁戊线）脾右缘与前正中线的距离。如脾脏增大超过正中线，此线以“+”表示；如未超过前正中线，以“”表示。,.,87,脾肿大测量法,.,88,2、脾脏肿大的分度,轻度：深吸气时脾下缘不超过肋下2cm。中度：超过2cm至脐水平线。重度：超过脐水平线或前正中线。即巨脾。,.,89,3、其他,还应注意：质地表面情况有无压痛及摩擦感等。,.,90,脾脏的触诊,.,91,4、脾肿大的分度,轻度肿大中度肿大重度肿大（巨脾）,.,92,（1）轻度肿大：,见于：急慢性肝炎伤寒粟粒型肺结核急性疟疾感染性心内膜炎及败血症等。,.,93,（2）中度肿大,见于肝硬化疟疾后遗症慢性淋巴细胞性白血病慢性溶血性黄疸淋巴瘤、SLE。,.,94,（3）重度肿大,巨脾见于：慢粒恶性组织细胞病黑热病慢性疟疾骨髓纤维化。,.,95,(七)胆囊触诊,1、大小2、压痛,胆囊结石,.,96,1、大小,正常胆囊触不到当胆囊肿大超过肝缘及肋缘时，可在右肋下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。,.,97,1、大小,若胆囊肿大呈囊性，并有明显的压痛，常见于急性胆囊炎。若无压痛见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌。,.,98,2、压痛,用左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，若患者因剧烈疼痛而突然屏气，称胆囊触痛征，又称墨菲氏征（Murphy）阳性。胰头癌压迫胆总管，导致胆囊肿大，无压痛，称Courvoisier征阳性。,.,99,Murphy征检查法,.,100,(八)肾触诊,用双手触诊法。1、大小：正常人肾一般不宜触到，有时可触到右肾下极。身材瘦长、肾下垂、游走肾或肾代偿性肿大时，肾较易触到。,.,101,1、大小,在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下垂。若肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称游走肾。肾脏肿大见于:肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,.,102,2、肾压痛点,当肾或尿路有炎症或其他疾病时，可出现压痛点。（1）季肋点：第十肋骨前端，右侧稍低，相当于肾盂的位置。（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。,.,103,2、肾压痛点,（4）肋脊点：第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点。（5）肋腰点：第十二肋骨与腰肌的夹角顶点。肋脊点与肋腰点是肾脏炎症性疾患,如:肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核常出现的压痛点。,.,104,.,105,(九)膀胱触诊,正常膀胱空虚不宜触到。当膀胱积尿，充盈胀大时，才能在下腹中部触到。自脐开始向耻骨方向触诊，触到包块后应详查其性质，以鉴别其为膀胱、子宫、或其他肿物。由积尿所致者，呈扁圆形，触之囊性感，不能用手推动，按压时有尿意，排尿或导尿后消失。多见于：尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留。,.,106,.,107,(十)胰腺触诊,胰腺触诊胰腺位置横于上腹部相当于第1、2腰椎处（脐上510cm），胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时左腰部皮下淤血而发蓝，提示出血性胰腺炎。,.,108,急性水肿型胰腺炎,胰腺癌,.,109,第四节叩诊,.,110,叩诊的内容,（一）腹部叩诊音(二)肝的叩诊（三）胆囊（四）胃泡的鼓音区（五）脾叩诊（六）移动性浊音（七）肾脏的叩诊（八）膀胱的叩诊,.,111,（一）腹部叩诊音,腹部的叩诊可补充和验证视触诊的结果，并叩知脏器的大小及叩痛。腹部叩诊音腹部叩诊大部分区域为鼓音，只有肝、脾所在的部位、胀大的膀胱和子宫占据的部位、及两侧腰部近腰肌处为浊音。当脏器肿大、腹腔肿瘤、腹水时，出现浊音，鼓音范围缩小。当胃肠高度胀气、气腹时则鼓音明显。,.,112,(二)肝的叩诊的内容,1、大小2、叩痛,.,113,1、大小,沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区向下叩诊，由清音转为浊音即为肝上界，又称肝相对浊音界。再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。肝下界最好由腹部鼓音区沿锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处既是。,.,114,.,115,（1）正常肝脏大小,右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下经，约为911cm；右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第10肋间。叩诊的肝下界比触的肝下缘高12cm，若肝下缘明显增厚，两者接近。注意体型的影响。,.,116,（2）肝浊音界改变的意义,肝浊音界扩大：肝脓肿、肝癌、肝炎、肝淤血、多囊肝等，肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等。肝浊音界消失：见于胃肠穿孔、腹部大手术后、间位结肠、全内脏转位。肝浊音界向上移位：见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹。向下移位：见于肺气肿、右侧张力性气胸。,.,117,2、叩痛,见于：肝炎肝脓肿,.,118,（三）胆囊,胆囊大小叩不出，叩痛见于：胆囊炎,.,119,（四）胃泡的鼓音区,上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。正常大小受胃泡含气量的多