气管切开患者的护理

,气管切开患者的护理,高梅,气管切开的概念,气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。是将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。,气管切开术适应症（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。,气管切开的特点,易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食,导管较短，管腔较大，易于吸痰,解剖死腔相对减小，气道阻力小,气管切开的准备用物,气管切开手术过程,经皮扩张气管切开术。患者取仰卧位，肩下垫枕，颈伸直，取2.3软骨形之间正中为穿刺点，将径口气管插管退至穿刺部位上后，（气管插管为18-19cm),戴无菌手套重新固定。以穿刺点为中心，直径20cm,，安而碘由内向外消毒，铺洞巾，2%利多卡因注射液，5ml局部浸润，麻醉后，模行切开皮肤1.5cm，术中左手固定气管，右手持带气管的穿刺针刺入气管内，有明显落电感后拔除针芯，接注射器，回抽气泡，确认穿刺针位置正确，穿刺针方向咯瞄向足端，将导丝经套管导入气管腔内，拔出套管，沿导丝送入扩张器，扩开组织和气管前臂，再向导丝送入气管扩张锥，扩开组织和气管前臂，见有气泡冒出，最后循导丝放入气管套管，拔出导丝及套管内芯后，立即吸引气管内分泌物及血液，并充盈气囊，固定气管套管，拔除经口气管插管，术后患者生命无明显波动。,气管切开的并发症,1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。,主要的护理措施,1.保持内套管通畅,2.维持下呼吸道通畅3.气道的湿化和温化,4.防止套管阻塞或脱出,5.防止感染,6.拔管,、,设单人病房，保持室内空气新鲜。室温l820C，湿度50%70%。对于室内空气消毒，采用传统的紫外线空气消毒方法或臭氧空气消毒方法都有一定的弊端，只能解决无人情况下的消毒问题。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。,病房要求,由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口lcm处，对准切口直吹20min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方便，无任何反应和不良作用。,切管切口的护理,目前用于气管切开的导管主要有硅胶套管和金属套管圆种，各有优点与不足。硅胶套管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞发生率高，使用硅胶套管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶套管有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，导管长并配有内套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸应用呼吸机的患者全部使用硅胶套管，因硅胶套管容易固定、注气量容易掌握，持续（6-8h）不放气一般不会导致黏膜缺血坏死11气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般为2.262.66kpa，当不能测气囊压时注入空气35ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.262.92kpa的压力。建议配备压力表，操作中以l.96kpa压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整。以往认为，气管切开套管气囊应常规定期放气充气，即每23h放气l次，每次放气5l0min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：气囊放气后lh气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。,气管套管的护理,保持内套管通畅:是术后护理的关键。一般每隔46小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时吸痰一次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。,维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜再22左右，湿度在90%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入。,湿化、温化方法,加热蒸汽加温加湿(heatedhumidifiedwater,HHW)雾化加湿气道内直接滴注加湿通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200250ml。持续滴注可用输液器，一般为46滴/分钟。输液泵持续气道内滴入湿化液气道湿化良好,未出现湿化不良及湿化过度。此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单热湿交换器(HeatandMoistureExchanger,HME)超声雾化人工鼻（具有细菌滤过和保水、保热等优点）,防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑一下原因，并针对原因，及时处理,防止感染：每日换药1-2次，换药前用安尔碘消毒，然后更换无菌纱布。保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。,拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵12昼夜，如病人于活