重症病患动脉导管监测PPT课件

.,1,重症病患血液動力監測導管之護理,.,2,基本概念,血液動力學監測分非侵入性方式：身體檢查與評估技巧(如測量頸靜脈壓、水腫程度、呼吸音變化等)、監測心電圖、非侵入性血壓測量(NBP)、脈衝式血氧監測(SPO2)、超音波等侵入性方式：侵入性的導管，放置在重要的血管(動脈或靜脈)或心臟內，利用高科技儀器來直接監測該處的壓力或血液成分的變化，使醫護人員快速、準確、持續的評估病人。,.,3,監測的基本配備,導管依照所欲監測的部位(例如中心靜脈、動脈、肺動脈)選擇適當的導管(cathter)插入，在臨床上常使用的導管包括中心靜脈導管、動脈導管、肺動脈導管等壓力管材質較一般的輸液管來的堅硬，可減少導管彈性、熱脹冷縮、導管彎曲的影響。導管長度不宜過長或過短，導管過長會影響壓力傳導，過短會使病人活動受限，因此通常大約為34呎(不超過90120公分)導管中間有一個三路活塞(不超過3個)可供需要時使用,.,4,壓力感受器與壓力轉換器壓力感受器(dome)一端與壓力管相連，一端與壓力轉換器(transducer)相扣。當血管內的壓力波動經由壓力管傳至壓力感受器時，其內側的膜面(diaphragm)會震動、突出，此時震動、突出的膜面則撞擊壓力轉換器上的金屬膜，壓力轉換器則將金屬膜上的壓力轉換成電訊息(electricalsignal)，並將電訊息放大在監視器(monitor)上呈現出壓力的波形(waveform)與數值(value)。舊式的壓力感受器與轉換器之間可分開使用或更換，現在大多將兩者合併製作，改為單一使用即棄式以減少感染的機會。,.,5,連續沖洗系統整個監測系統使用前作管路排氣之用外，還可藉此維持管路的通暢。臨床上最常使用含有少量肝素(通常為1Uheparin/1ml)的生理食鹽水，以避免血栓形成。由於此導管通常使用在較高壓力的血管內，因此沖洗溶液外必需使用加壓袋(pressurebag)加壓至300mmHg，可避免管路回血阻塞，另外還可藉此壓力使沖洗液以3ml/hr的速度進入病人體內，以維持導管的通暢。由於沖洗溶液中的肝素(heparin)可能產生出血的副作用，因此臨床上多考量病人情況，以決定沖洗溶液中是否加入肝素。,.,6,監測的步驟與校正,維持適當的姿勢平躺仰臥通常被認為是獲得正確血液動力數據的標準姿勢當病人平躺會造成呼吸困難、疼痛、躁動時，讓病人採不同程度的半作臥姿勢反而才能的到較正確的數值，因此測量的姿勢應以病人舒適，不增加胸內壓的情況為準，不管採用何種姿勢，每次測量時應維持一致的姿勢，若姿勢改變時應在記錄上加以註明。,.,7,轉換器水平(leveling)將壓力轉換器(transducer)與正確的體外零點(externalreferencepoint)放置在同一水平線上(可使用水平儀確認是否水平)，其主要目的為減少血液重量產生的靜水壓對壓力轉換器的影響。當壓力轉換器低於體外零點的高度時，壓力轉換器會多承受此高度差異所產生的靜水壓力，而使所測得的壓力值比真正壓力值來的高當壓力轉換器高於體外零點的高度時，所測得的壓力值會比真正壓力值來的低,.,8,.,9,歸零(zeroing)藉由轉動壓力轉換器上的三路活塞(3-way)與大氣相通，使壓力轉換器視大氣壓力為相對性的零點，其主要目的是去除大氣壓力對壓力轉換器的影響。實際操作的步驟為：轉動壓力轉換器上的三路活塞使病人導管端關閉(關病人)使壓力轉換器與大氣端相通(通大氣)按下監測儀器上的歸零按鈕(按Zero)使壓力轉換器與大氣端關閉(關大氣)使壓力轉換器與病人導管端相通(通病人)。,.,10,監測系統常見問題與處理方法,壓力的波形波形高而尖(underdamped)波形低而平緩(overdamped),.,11,監測系統常見的問題,.,12,常見之合併症與護理,感染(infection)導管插入時的無菌技術需嚴格執行導管留置期間的導管護理需確實維持導管傷口清潔、乾燥，導管護理的常規因各醫院有所不同(一般來說，導管傷口應每天換藥連續沖洗系統溶液或輸液應每天更換監測系統導管應每3天更換一次、插入導管每7天更換一次等)。,.,13,出血(hemorrhage)滲血(oozing)，可以紗布直接加壓止血，尤其是動脈導管因為壓力高，因此拔管後傷口應直接加壓510分鐘以上，以避免出血或血腫。導管的接頭需確實連接妥當，避免因接頭鬆脫(disconnection)而造成大出血。對於躁動的病人，應予適當的保護性約束或鎮靜藥物，以避免自拔導管造成大出血。,.,14,栓塞(embolism)連續沖洗系統溶液內含少量肝素，並且在溶液外維持加壓袋300mmHg的壓力，均可預防血栓的形成導管內的空氣或血塊可能產生血管內栓塞，因此監測系統內若有空氣或血塊，應以回抽的方式抽出，不可以管路沖洗的方式將空氣或血塊沖入體內。血栓與導管的留置(尤其是動脈導管)均可能影響該血管的血液灌流，因此需特別注意末梢的血循狀況，並且比較雙側肢體的膚色、溫度、脈搏強度、有無疼痛或麻痺等感覺異常的情形。,.,15,常用的監測導管,中心靜脈導管(centralvenouscatheter)動脈導管(arterycatheter)肺動脈導管(pulmonaryarterycatheter或稱Swan-Ganzcatheter),.,16,中心靜脈導管(centralvenouscatheter),插入部位與優缺點臨床應用測壓方法判讀,.,17,插入部位與優缺點,.,18,臨床應用,作為輸液的管路可用來作輸液管路，可方便於給予大量或特殊輸液(例如TPN)，以及特殊藥物(例如化學藥物、dopamine)。測量中心靜脈壓中心靜脈導管若連接測壓計(水柱式或血液動力監測系統)可測量到該處的中心靜脈壓力(centralvenouspressure;CVP)CVP值可作為反應病人血液動力狀態之用有意義的CVP值是指右心房(rightatrium;RA)或靠近右心房的腔靜脈(venacava)壓力值，因此由鎖骨下靜脈或內頸靜脈插入至右心房處，方能測得到較準確的CVP值時,.,19,測壓方法,.,20,GuidetointerpretationoftheCVPinthehypotensivepatient,CVPreading：LowRapidpulseBloodpressurenormalorlowLowurineoutputPoorcapillaryrefillDiagnosistoconsider:HypovolaemiaTreatment:Givefluidchallenges*untilCVPrisesanddoesnotfallbackagain.IfCVPrisesandstaysupbuturineoutputorbloodpressuredoesnotimproveconsiderinotropes,.,21,CVPreading：LowRapidpulseSignsofinfectionPyrexiaVasodilationDiagnosistoconsider:SepsisTreatment:Ensureadequatecirculatingvolume(asabove)andconsiderinotropesorvasoconstrictors,.,22,CVPreading：NormalRapidpulseLowurineoutputPoorcapillaryrefillDiagnosistoconsider:HypovolaemiaTreatment:Treatasabove.VenoconstrictionmaycauseCVPtobenormal.Givefluidchallenges*andobserveeffectasabove.,.,23,CVPreading：HighUnilateralbreathsoundsAssymetricalchestmovementResonantchestwithtrachealdeviationRapidpulseDiagnosistoconsider:TensionpneumothoraxTreatment:Thoracocentesisthenintercostaldrain,.,24,CVPreading：HighBreathlessnessThirdheartsoundPinkfrothysputumOedemaTenderliverDiagnosistoconsider:HeartfailureTreatment:Oxygen,diuretics,situp,considerinotropes,.,25,CVPreading：VeryHighRapidpulseMuffledheartsoundsDiagnosistoconsider:PericardialtamponadeTreatment:Pericardiocentesisanddrainage,.,26,影響CVP值的因素,.,27,Fluidchallenge,Inhypotensionassociated(伴隨)withaCVPinthenormalrangegiverepeatedboluses(大量)ofintravenousfluid(250-500mls).ObservetheeffectonCVP,bloodpressure,pulse,urineoutputandcapillaryrefill(再充填).Repeatthechallenges(補充液體)untiltheCVPshowsasustainedriseand/ortheothercardiovascularparametersreturntowardsnormal.Withseverebloodloss,bloodtransfusionwillberequiredaftercolloidorcrystalloidhavebeenusedininitialresuscitation.SalineorRingerslactateshouldbeusedfordiarrhoea/bowelbstruction/vomiting/burnsetc.,.,28,動脈導管(arterycatheter),導管的插入與部位臨床應用,.,29,MinimumCompetency(Nurse),Mustbeabletoidentifytheindications(適應症)forarterialpressuremonitoring.Thenursemustpayabletoassemblenecessaryequipment(設備)forinsertionofanarterialcatheter.ThenursemustbeabletoperformaAllenstest.Supportthepatientswristanddorsiflextheradiustoassistthephysicianduringinsertion.Levelthetransducerwiththephlebostaticaxis.Thismustberepeatedatleasteveryfourhoursandasneeded.(零點水平),.,30,Thenursewillbeunabletoidentifythenormalarterialwaveformandtroubleshoot(檢修故障)anydeviationsasneeded.Duringflushing(沖洗管路),thenursewillobservetheskinatthesiteanddistally(遠端)forblanching.Compared(比較)todirectarterialpressuremeasurementswiththeindirectmeasurements.Thepulse,color,sensation,andtemperature,distaltothesitewillbeassessed(評估)everytwotofourhours.Thenursecaringforapatientwitharteriallinemustbeabletochangetheflushsolution,tubinganddressing,accordingtohospitalguidelines.Inspect(監測)forsignsofinfection.,.,31,Thenursecaringforapatientwithanarteriallinemustbeabletoobtain(獲得)bloodsamples(血液檢體)fromthearterialcatheterusingtheneedlesssystem.Afterthearterialcatheterisremovedpressure(加壓)willbehelddirectlyoverthesitefor10minutes.Thenursewithdocument(文件)allpertinent(相關的)informationontheflowsheetandclinicalrecord.,.,32,Indicationsforarterialbloodpressuremeasurements,Whenaccuracy(準確)inbloodpressuremeasurementisneededFrequency(持續)ofbloodpressureisneeded,.,33,Someofthoseareasfollows,Gradual(漸進的)oracutehypotensionorhemorrhage.Circulatoryorcardiacarrest(暫停).Hypertensivecrisis(危象).Sepsisarerespiratoryfailure.Neurologicinjury.Post-operativecomplications.Whenthepatientisonvasoactivedrugs(血管作用藥物)suchasdopamine,nitroglycerin,ThearteriallinemayalsobeusedwhenthepatientrequiresfrequentABGsorotherbloodwork.,.,34,Limitationsofarteriallines,Thearteriallinepressuresshouldbe5to20mmHghigher(較高)thencuffedmeasurements.Ifthearteriallinepressure5-20mmHgovercuffpressuremeasurement,oneofthefollowingisoccurring:cuffistoosmallfortheptarm,willreadhigh.cuffistoolargeforthep/tarm,willreadtolow.Equipmentmalfunction(發生故障).insevereshock,orhypothermia,occlusiveperipheralvasculardisease.,.,35,Potential(潛在的)complications.,Hemorrhage.Airemboli.Equipmentmalfunction.Inaccuratepressures.Dysarhythmias.Infections.Tubingseparation.Alteredskinintegrity.Imparedcirculationtoextremities.Alteredhemodynamics.,.,36,導管的插入與部位,.,37,EQUIPMENT,500mlsHeparinizeNormalSaline(premixed)PressureBag2x5ml.syringesSurgicalmaskSterileglovesInsitecannula20Gx2MonitoringcableandmoduleDisposablepressuremonitoringkitOPsiteSterileNormalSalineflushx2,.,38,.,39,.,40,臨床應用,抽血檢查測量血壓不可使用沖洗溶液以外的靜脈輸液，以避免動脈組織的壞死或硬化。,.,41,抽動脈血,一般血液生化檢查動脈血液氣體分析不可用來作血液培養(bloodculture)。,.,42,監測血壓,校正第四肋間與腋中線交叉點導管插入部位為體外零點,.,43,.,44,.,45,正常動脈波型,各部位動脈導管壓力波型,.,46,.,47,肺動脈導管(pulmonaryarterycatheterorSwan-Ganzcatheter),導管簡介插管部位與步驟臨床應用,.,48,Introduction,Theflow-directed(流量指引)balloon-tippedpulmonaryartery(PA)catheterTheSwan-GanzcatheterSGC)hasbeeninclinicaluseforalmost30years.Initiallydevelopedforthemanagementofacutemyocardialinfarction(AMI),Nowhaswidespread(普及的)useinthemanagementofavarietyofcriticalillnessesandsurgicalprocedures.,.,49,History,In1929,WernerForssmannwastodevelopatechniquefordirectdelivery(傳送)ofdrugstotheheart.H.J.C.Swannoticedasailboatmovingquicklydespitethecalmweather.Thisledtotheinitialideaofdevisingacatheterwithaparachutelike(類似延緩落體的裝置)orsail-likedeviceattached.WilliamGanzonthethermodilution(溫度稀釋)methodofmeasuringcardiacoutput(CO)wasincorporated(結合)intothecathetersuse.Thisbasicdesignremainsinusetoday.,.,50,Theheartandpulmonarysystem,.,51,INDICATIONS-1,評估左心功能反應強心劑在降低PreloadThePCWPcanbeidentifiedatapproximately45cm.IfanRVwaveformstillpresentapproximately20cmaftertheinitialRVpatternappears,thecathetermaybecoilingintheRV.fluoroscopymaybenecessarytovisualizethecatheterandremovetheknot.,.,62,.,63,.,64,.,65,PADPAWPLEVEDPLAP相差15mmHg當肺血管,僧帽瓣及左心室功能正常時PAWP-間接代表左心的壓力,也相當於LV之Preload評價左心的功能及預後的重要指標決定藥物治療的重要因素,.,66,PADLAP,正常相差15mmHg肺高壓或肺栓塞相差會大於5mmHg當病人出現下列情況:PAWPLVEDP時無法反映左心功能胸內壓明顯上升肺靜脈阻塞僧帽瓣狹窄左心房黏液瘤,.,67,Forpulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)tobereliable,thecathetertipmustlieinzone3(左心房下之肺區,教能正確反應LAP.Pulmonaryarterypressure(Ppa)isgreaterthanpulmonaryvenouspressure(Ppv),whichisgreaterthanalveolarpressure(Palv)atend-expiration.Inzones1and2,PpwreflectsPalvifPalvisgreaterthanPpv.,Physiologiclun