肿瘤知识总论PPT课件VIP

肿瘤基础,主要内容,肿瘤概念治疗疗效的评价肿瘤的治疗抗肿瘤药作用机理及分类影响抗肿瘤疗效的因素循证医学,肿瘤：包括良性肿瘤和恶性肿瘤癌症：泛指所有的恶性肿瘤肿瘤不管是良性还是恶性，本质上表现为细胞失去控制的异常增殖，恶性肿瘤还表现为对邻近正常组织的侵犯及经血管、淋巴管和体腔转移到身体其它部位，这往往是致死的原因,肿瘤基本概念,细胞周期,处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。,什么是癌症,概念：以细胞分化异常、增殖异常、生长失去控制为特征的一类疾病。浸润、转移是其生物学特征之一。,良、恶性细胞比较,肿瘤基本概念,外因内因物理性遗传倾向性化学性内分泌失调生物性免疫能力DNA损伤修复能力正常细胞增生重度增生原位癌癌（浸润性）局部转移远处转移,多因素多步骤发病规律,肿瘤,肿瘤是细胞中多种基因突变的结果,抑癌基因,癌基因,正常,肿瘤,增殖,衰老,凋亡,分化,基因表达调控,肿瘤的新生血管理论,TumorNeovasculature:ComparativeTortuosityandDisorganization,FromKonerdingetal.InMollsandVaupel,eds.BloodPerfusionandMicroenvironmentofHumanTumors,2002,withpermission.,Normalcolorectalmucosa,Nearbycolorectalcancer,细胞凋亡与肿瘤,1、细胞凋亡是在特定情况下，受机体严密调控的细胞“自杀”现象。2、在细胞凋亡调控机制方面，Bcl-2凋亡抑制基因为因素之一。,细胞的程序化死亡,细胞每分裂一次端粒丢失50-200个碱基,端粒缩短到关键域值,染色体发生异常,凋亡,端粒酶,维持端粒的长度,永生化肿瘤细胞,端粒是维持染色体稳定的重要结构,端粒及端粒酶理论,N次分裂,恶性细胞生长,局部侵润,局部扩散,肿瘤细胞转移到淋巴结,原发肿瘤,肿瘤转移,转移和扩散途径,直接蔓延:淋巴道转移血道转移种植性转移,肿瘤基本概念,上皮来源的多发生淋巴转移，骨和软组织来源的多发生血行转移肿瘤早期即有15-30%有体内微转移灶,肿瘤的多步骤转移：首先早期原发癌生长肿瘤血管生成肿瘤细胞脱落并侵入基质肿瘤细胞进入淋巴管、血管、体腔转移少数肿瘤细胞形成微小癌栓在循环系统存活继发组织器官定位生长,肿瘤基本概念,应重点预防的癌症依次是：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及鼻咽癌，它们合计占癌症死因的80。肺癌居我国癌症的首位，是防治的重中之重。,癌症的流行病学,TNM分期,T：原发肿瘤Tx：肿块不能通过临床评判T0：无原发肿瘤证据T1-4：原发肿瘤的体积和/或范围递增Tis：原位癌,N：淋巴结转移Nx：局部淋巴结不能通过临床评判N0：局部淋巴结无异常显示N1-4：局部淋巴结转移程度逐渐加重M：远处转移Mx：无法评判转移M0：无远处转移M1：有远处转移,诊断,肺癌的TNM分类与举例TX细胞学阳性T13cmT23cm,扩散到肺门区，或侵犯内脏胸膜，或部分肺不张T3胸膜、横膈、心包、纵膈等，全肺不张T4纵膈、心脏、大血管、气管、食管等，恶性胸水N1同侧支气管周围，同侧肺门N2同侧纵膈N3对侧纵膈，斜角肌或锁骨上M1有远处转移,功能状况评估,Karnofsky定义分数正常：无不适主诉100无疾病表现可进行正常活动90轻微疾病症象勉强进行活动80部分疾病症象生活自理，不能工作70需专业护理60但基本需求能自理,WHO定义分数正常活动无任何限制0重体力活动受限1轻工作胜任，无需卧床无需卧床，能生活自理2但不能进行任何工作，清醒时间可有一半以上时间起床走动,Karnofsky定义分数需要相当多的照顾50及经常药物治疗病废，需住院照顾40严重病废，有住院指征30但生命暂时无危威胁病重，必需住院，20需积极的支持疗法濒死，死亡过程加速10死亡0,WHO定义分数少量生活自理；清醒时间3有一半时间需卧床或半卧完全丧失活动能力，生活4不能自理，完全卧床或半卧,可测量的病变,完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。稳定期（SD或NC）:肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR,SD或NC,两径乘积缩小25%但是在50%以内,两径线之积缩小50%以上,完全消失,PR,CR,两径乘积增大25%以上或出现新病灶,PD,缓解期=自开始判定或起至肿瘤出现复发或进展的时间中位缓解期=各个缓解期由小到大排列后居中的数值治疗到进展时间/肿瘤进展时间（TTP）=由治疗开始到证实病变进展生存期=开始化疗至死亡或末次随诊时间,无病生存期（DFS）=CR患者从开始化疗到开始复发或死亡的时间中位生存期（Mos)=各个生存期由小到大排列后居中的数值有效率RR=CR+PRQOL=生活质量,生存率,Survivalisgoldenstandard,FDA,RR值不能反应真实的全部利益,临床治疗方案,手术化疗放疗生物治疗激素治疗,中医中药支持疗法,治疗,综合治疗的原则,根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划地、合理的应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率,癌症治疗的目标,治愈杀灭所有肿瘤细胞恢复正常健康尽快并在尽可能少的损伤下达到功能治愈缓解减少肿瘤增长减轻疼痛及症状提高病人生活质量,治疗,肿瘤的手术治疗,最常用、最有效60%以手术为主90%以手术作为诊断、分期的根据局限性肿瘤细胞残存,治疗,肿瘤细胞播散亚临床病灶无法手术麻醉、创伤、淋巴结清除可致免疫力下降,治疗,肿瘤放疗,治疗,肿瘤放疗,用高能射线和粒子辐射杀伤癌60%可接受放疗分根治性和姑息性局限性肿瘤太大时，瘤内的乏氧细胞不敏感杀伤正常细胞免疫功能下降某些肿瘤不敏感：纤维组织的肉瘤、胃肠道腺癌副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠道反应,治疗,放疗的副作用,治疗,肿瘤的激素治疗,基本原理消除激素依赖的肿瘤细胞的激素刺激缩小肿瘤大小,且毒副作用相对较轻减轻肿瘤相关的病症主要用于乳腺癌、前列腺癌和泌尿系统肿瘤部分血液学肿瘤用于水肿、炎性反应、纳差/肿瘤引起的恶液质,治疗,生物治疗,包括免疫治疗、基因治疗、分子靶向治疗、放免导向治疗、造血干细胞定向分化扩增和移植等各种新疗法。这些生物治疗手段有着良好抗肿瘤效果，而且副作用小。,靶向治疗,器官水平的靶向治疗（被动靶向治疗）,细胞靶向,分子靶向,分类,(1)微管抑制剂,（2）拓扑酶抑制剂,（3）单抗药物,（4）反义药物,新药G3139与Bcl2蛋白的mRNA结合,（5）抑制血管生成的药物,（6）抗信号药,（7）诱导分化及促凋亡药,以激发和增强机体免疫功能，达到控制和杀灭肿瘤的目的基础：肿瘤细胞有抗原性，并且能引起免疫应答只能清除少量的，播散的肿瘤细胞，晚期实体瘤疗效有限,免疫治疗,生物治疗,作为辅助疗法，提高肿瘤治疗效果包括：过继免疫治疗、疫苗治疗、抗体治疗、细胞因子治疗等,生物治疗,目前临床用药品干扰素白介素BCG左旋咪唑细胞因子,生物治疗,骨髓移植（BMT）,基本原理使因肿瘤或肿瘤治疗而引起的免疫细胞抑制得以增强、恢复程序从一个遗传相容的捐者获得骨髓在将要进行骨髓抑制治疗前，先获取骨髓并存储骨髓细胞回输病人体内,生物治疗,前言,肿瘤的化疗是通过给予化学药物使肿瘤患者达到治愈、延长生存时间及姑息性治疗的目的。化疗与手术、放疗、生物治疗成为肿瘤主要治疗手段之一。,恶性肿瘤的化学治疗,G0期,M期(1小时),分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞,分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂,分裂前期染色体(包括DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢,分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开,普通细胞周期,G1期(18小时),S期(20小时),G2期(3小时),细胞周期,细胞增殖周期示意图,G0,死亡,G2,G1,M,无增殖能力细胞,静止期细胞,增殖周期中的细胞,（使肿瘤增大）,暂不分裂的细胞,（肿瘤复发根源）,S,增殖细胞群是指不断按指数分裂的癌细胞。其占整个癌细胞的比例，称为生长比率（GF）,CCNSA,细胞周期非特异性药物（CCNSA）能杀死各时相的肿瘤细胞，包括G0期细胞小结：对癌细胞的作强而快，能迅速杀死癌细胞，与剂量相关,常用的细胞周期非特异性药物,阿霉素丝裂霉素环磷酰胺亚硝脲素铂类,化疗药物的分类与作用机理,CCSA,细胞周期特异性药物（CCSA）主要杀伤处于增殖周期的细胞，尤其是S期和M期的细胞。特点：对癌细胞作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥其杀伤作用，临床上以静脉缓慢滴注或肌注为宜。,常用细胞周期特异性药物,M期特异性药物G2期特异性药物长春新碱博来霉素长春花碱平阳霉素紫杉醇VP-16G1期特异性药物S期特异性药物门冬酰胺酶5-氟脲嘧啶肾上腺皮质激素MTXAra-C,药理学分类,目前临床上治疗肿瘤的化疗药物分六类：烷化剂：氮芥，环磷酰胺(CTX)，异环磷酰胺(IFO)抗代谢药：甲氨蝶呤(MTX)，5-FU，阿糖胞苷(Ara-C)，6-巯基嘌呤(6-MP)。抗肿瘤抗生素：更生霉素，阿霉素(多柔比星，ADM)，丝裂霉素(MMC)。,化疗药物的分类与作用机理,植物药：长春碱类（VCR长春新碱，VLB长春花碱，VDS长春酰胺），VP-16，VM26(替尼泊苷)，喜树碱类，紫杉醇。激素类：雄激素，雌激素，孕激素，皮质激素，抗雄激素，抗雌激素。其它类：顺铂(DDP)，卡铂(CBP)，氮烯咪胺。,化疗药物的分类与作用机理,抗肿瘤化疗药物中绝大多数在抑制瘤细胞生长或杀伤瘤细胞的同时，对正常细胞同样有毒害作用，尤其是对骨髓造血细胞和胃肠道粘膜上皮细胞的毒性作用，成为限制化疗药物用量、阻碍疗效发挥的主要障碍。,化疗药物的不良反应,化疗药物的耐药机制,一、药物难于到达二、发生抗药性的生物化学机制如肿瘤细胞对抗癌药物摄取减少，肿瘤细胞的DNA修复增加等三、肿瘤细胞的遗传基础方面，肿瘤细胞在增殖过程中，有较固定的突变率，每次突变均可导致抗药瘤株的出现。四、多数实体瘤细胞处于G0期，对化疗不敏感。,突变进行中形成的肿瘤包含了许多亚型，有些亚型对化疗药物有耐药,早期肿瘤,晚期肿瘤,多药耐药性指恶性肿瘤细胞在接触一种抗癌药物后，产生对其他抗癌药的抗药性。,将药物从胞内泵出胞外，,抗癌药物在胞内的浓度不断下降,出现抗药现象,P糖蛋白,Mdr-1基因,多药耐药性,机制之一,逆转多药耐药,铂类耐药,铂类是20世纪60年代开发的新型无机抗癌药,顺铂、卡铂、奈达铂、奥沙利铂、舒铂、洛铂,临床使用的联合化疗方案中，有85%的方案包含顺铂或卡铂,铂类的作用机制：,DNA,铂类,组蛋白,铂类与核蛋白连接，形成铂类与DNA链外链内交联、以及DNA-蛋白质交叉联结，引起DNA致死性损伤,铂类抗癌药最大的问题是耐药,癌细胞产生耐药的机理,药物溢出增加,细胞内谷胱甘肽和金属硫蛋白的浓度增加,增强DNA的修复能力,提高细胞对A2Pt/DNA加合物的耐受力,P53基因功能丧失,bcl-2基因,药物失活增加,先天耐药、后天耐药,循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。,循证医学,A级:设计良好的大样本随机临床试验(RCTs)或多个随机临床试验的系统综述(包括Meta-分析)B级:中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。E级：专家个人意见、个例报告。,证据可分为五级,储大同,系统评价（Syst