行业标准解读

规范静脉治疗保证患者安全卫生行业标准编写解读,静脉治疗是临床最多的技术操作,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,我国80住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85护士75工作时间用于输液操作,1940前,1990,1970-1980,1960,1940-1960,医疗行为护士准备用物,战争的需要外周静脉穿刺和锁骨下穿刺护士职责范围扩展,注册护士执行液体及给药方式多样化特富龙导管过滤器及电子输液装置出现,隧道式导管输液港输液泵成分输血脂肪乳剂实践标准,PICC及中长度导管多种输液装置供选择电子输液泵多种、联合、复杂治疗,静脉治疗技术快速发展,输液系统的变迁,科学进步、医学发展,工具多样化技术多元化交流国际化,发展专业化理念安全化管理信息化,工具多样化,头皮钢针静脉留置针中等长度导管中心静脉导管植入式静脉输液港经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）,满足不同治疗需求减轻患者痛苦,PICC置管,技术多元化,对于血管条件差患者提高置管成功率,减少置管并发症,交流国际化,参加有影响力的国际会议美国INS大会AVA血管通路年会欧洲静脉治疗大会国际化合作项目越来越多建立PICC培训中心,制定行业标准的意义,辽宁东港丙肝感染事件,2013年，东港医保门诊部多位患者出现肝功异常调查：违法将静脉曲张等治疗承包给薛峰经营操作违反治疗常规用同一注射器给不同患者注射药物引起交叉感染，导致120名静脉曲张治疗患者中的99名患者感染丙肝,重大、群体性、医院感染、责任事故,2011年初接受编制任务,卫生部各级领导高度关注首次制定护理行业标准,4月正式启动编写工作,2013年4月完成征求意见稿11家主要编写单位7次会议集体讨论、修订3次邀请卫生部监督中心专家现场指导提请卫生部和监督中心相关领导阅改,2011年4月项目成员接受专项培训,卫生部医政司郭燕红副司长做重要讲话标准制定的目的、意义卫生部监督中心高小蔷副司长培训标准编制的原则、要求体例、用词、规范等,明确定位掌握方法统一思想,结合我国国情,调研50余家二、三级医院及质控中心,标准编制遵循的原则,适用性：最低标准各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）指导性：条款简练把握大原则，不宜过细科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念科学依据、用词精准、符合国情,本土化、规范化、科学化、国际化,助动词对程度解释,可（may）不必（neednot）宜（should）不宜（shouldnot）应（shall）不应（shallnot）,本标准主要内容,1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护,条款本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求,解读涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等,第一章范围,条款本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员,解读1.各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院2.医务人员：注册护士、医师、乡村医生,第一章范围,第二章规范性引用文件,6/7/2020,条款GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则,解读原卫生部批准（2009.3发布2009.9实施）规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求,条款WS/T313医务人员手卫生规范,解读原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出2009.4发布，2009.12实施规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等,第二章规范性引用文件,条款药物渗出(infiltrationofdrug)静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗(extravasationofdrug)静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织,第三章术语和定义,腐蚀性药物,非腐蚀性药物,理化性质不同,常见腐蚀性药液：抗肿瘤药发疱剂如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/丝裂霉素/柔红霉素等）如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）其他腐蚀性药去甲肾上腺素等,第三章术语和定义,第四章缩略语,1.CVC：中心静脉导管（centralvenouscatheter）2.PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）3.PN：肠外营养（parenteralnutrition）4.PORT：输液港（implantablevenousaccessport）5.PVC：外周静脉导管(peripheralvenouscatheter),第五章基本要求,条款5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成,参照2002版卫生部消毒技术规范,解读洁净的环境配置与使用静脉治疗药物，应在空气细菌总500cfu/m3的医疗环境内有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应10cfu/m3,第五章基本要求,条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,解读：PICC专业知识培训1.血管解剖2.血栓原因、预防及处理3.CRBSI预防及诊断4.置管风险因素评估等,解读：PICC专业技能培训1.PICC置管操作2.置管中问题分析3.PICC维护流程4.各种并发症处理等,第五章基本要求,解读：PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省、市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班,条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,第六章基本原则,条款6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史,解读实施输液治疗前:至少应使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认操作前:应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,条款6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用,解读标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌,第六章基本原则,条款6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置,解读医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原菌感染的危险之中,且多为高危性接触,第六章基本原则,条款6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则,解读最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,第六章基本原则,条款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包,解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱,第六章基本原则,解读2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察,条款6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精,第六章基本原则,条款6.1.9消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺,解读以穿刺点为中心，由内向外擦拭消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,第六章基本原则,条款6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏,解读丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药,第六章基本原则,第六章操作前评估,条款6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读在满足治疗前提下，根据静脉血管直径选择导管型号尽量选择较细导管，导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离左侧置管长度大于右侧,置管首选右侧,条款6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针,解读钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，不推荐使用钢针，以免造成药液外渗,第六章操作前评估,条款6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,解读外周静脉留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,第六章操作前评估,条款6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）,解读任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物耐高压注射设计：可耐受最大压力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制,第六章操作前评估,第六章操作前评估,条款6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,解读PORT不可以测量血液动力学监测,第六章穿刺,a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉，皮肤消毒c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名,条款6.3.1.1PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺,解读选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察,第六章穿刺,条款6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：a）宜选择上肢静脉作穿刺部位避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,第六章穿刺,解读一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置针消毒面积大于88cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干小儿避免首选穿刺头皮静脉一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观,第六章穿刺,12,第六章PN,条款6.4.3.1宜由经培训的医护人员在层流室/超净台内配置,解读PN配置环境要求PN配置人员要求,药物进出窗口,解读-PN配置,第六章PN,16,6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕6.4.3.4如需存放，应置于4冰箱内，并应复温后再输注6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间,解读PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕,条款,配方内容:10%CHO（大冢）1000ml5%GNS（大冢）500ml8.5%AA(华瑞)250ml15%KCL30mlV-C(2.5ml/g)2g安达美10ml,第六章PN,20,6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注6.4.3.7单独输注脂肪乳剂，输注时间严格遵照药物说明书6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物,解读PN输注应使用单独输注器保证肠外营养液的稳定性,条款,均匀输入,第六章PN,解读输血前核对:两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常2.输血时核对:两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等,条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注,第六章密闭式输血,6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内,解读1.PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2.NS量：PVC35mL/次，PICC、CVC、PORT520mL/次,条款,第六章静脉导管维护,条款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置,小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管,解读,第六章静脉导管维护,37,第六章静脉导管维护,6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管,解读1.给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS2.脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净3.检查导管有无打折或扭曲,脉冲式,静脉推注,37,第六章静脉导管维护,条款6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次,解读,普通针,无损伤针,37,第六章静脉导管维护,6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换,条款,解读,纱布敷料,透明敷料,贴膜完整性受损,37,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,6.6.1输注需避光药物时，应使用避光装置,条款,解读光照对药物的影响：影响：药物稳定性重要因素药效：降低或失效机理：药对光敏感降解、氧化,避光装置,条款6.6.4使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,两袋血液之间用生理盐水冲管,37,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,条款7.3导管相关性静脉血栓形成7.3.1疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,37,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,解读1.静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈2.患肢制动避免血栓脱落3.操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生4.请血管外科会诊，注射抗凝药物,37,条款7.4导管堵塞7.4.1静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,解读1.导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞2.导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,37,7.5导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录,条款,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,解读1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染,条款8.2.1配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安