神经病理性疼痛共识-08-12ppt课件

.,神经病理性疼痛诊治专家共识,山东大学齐鲁医院神经内科周盛.,一、定义二、流行病学三、发病机理四、分类五、诊断六、治疗,.,一、定义,神经病理性疼痛的定义（基本概念）国际疼痛协会（IASP）将神经病理性疼痛（neuropathicpain）定义为周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（transitoryperturbation）引起的疼痛,.,一、定义,以往对neuropathicpain的中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并照顾中文语言习惯，建议将其统一称为神经病理性疼痛,二、神经病理性疼痛的流行病学,神经病理性疼痛在人群中大约占3%1欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛2大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%3、4大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。MerskeyH,BogdukN.Classificationsofchronicpain.Descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionsofpainterms.Ed2.Seattle:IASPPress,1994.MelzackR.TheMcGillPainQuestionnaire:majorpropertiesandscoringmethods.Pain.1975;1:277299.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Laser-evokedpotentialabnormalitiesincentralpainpatients:theinfluenceofspontaneousandprovokedpain.Brain.2002Dec;125(Pt12):2766-81.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.,美国神经病理性疼痛的流行病学,ManagingNeuropathicPain.JAmOsteopathAssoc.2007Nov;107(10Suppl6):E.,三、发病机理,疼痛的解剖和生理,伤害性感受器温度,机械,化学,A和C纤维,脊髓后角1,2,5层,对侧脊髓丘脑束,丘脑VPL核,感觉皮质边缘系统,脑干导水管周围灰质蓝斑5-HTNA,中枢敏感化,周围敏感化,CNS,PNS,CNS,“正常”伤害性感受器,正常传递,中枢重组,异常伤害性感受器,PNS,PappagalloM.2001.,病理状态,神经病理性痛,伤害性痛,生理状态,疼痛的病理生理,伤害性痛:“正常”伤害性感受器和”潜在”伤害性感受器的激活和敏感;炎性致痛物质(质子，前列腺素,缓激肽,5-HT,组胺，细胞因子和腺苷等)在脊髓水平增高，NMDA受体激活神经病理性痛:炎症和非炎症机制周围神经系统的异位激活(后角水平的痛觉通路重组;中枢神经系统敏感化;C纤维表达肾上腺素受体,产生交感传出活动(SMP,sympatheticallymediatedpain),周围性敏感化：由对损害的炎症反应、神经修复机制和损害邻近组织的反应所导致的传入性伤害感受器高兴奋状态的现象,中枢性敏感化：由这些伤害感受器支配的中枢神经元产生高兴奋状态等一系列改变的现象,通常随着损害/炎症的消退，敏感化会在短时间内消失；如果损害持续则将产生长期敏感化，并对治疗反应差。,涉及持续神经病理性痛的可能机制,脑,脊髓,周围神经,交感神经,通道改变分子改变基因表达改变接受场改变,通道改变（钠）分子改变后角失神经后超敏基因表达改变接受场改变,异位发放（钠通道异常聚集）机械敏感假突触交连（A）,假突触交连,中枢性抑制降低正常神经冲动的中枢处理过程改变（放大和持续）,.,四、常见类型,神经病理性疼痛的常见类型神经病理性疼痛分为周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛,.,四、常见类型,卒中后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病,.,四、常见类型,三叉神经痛舌咽神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病复杂性区域痛综合征嵌压性神经病（如，腕管综合征）HIV感觉神经病医源性神经痛肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛疱疹后神经痛放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病,.,五、神经病理性疼痛的诊断,神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史询问、全面细致的体格检查特别是包括感觉系统在内的神经系统检查、以及必要的辅助检查。,.,五、神经病理性疼痛的诊断,神经病理性疼痛可为自发性（与刺激无关或自发性疼痛）或刺激所引发（刺激相关的或刺激诱发的疼痛）自发性疼痛常被描述为持续的灼热感，但也可为间断的刺痛、撕裂样痛、触电样疼痛或感觉迟钝（dysesthesias）（患者常诉说麻木）、感觉异常（paraesthesias）（不正常的但非不愉快的感觉）,.,五、神经病理性疼痛的诊断,刺激诱发的疼痛由机械的、温度的或化学的刺激所引发。痛觉过敏（hyperalgesia）是指对正常情况下能引起疼痛刺激的疼痛反应增强。异常疼痛（allodynia）是指由正常情况下不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉，这暗示着在感觉性质上的改变,.,五、神经病理性疼痛的诊断,对于神经病理性疼痛，异常感觉区域应该合乎神经解剖的分布、与确定的损伤部位一致对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应该对运动、感觉和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经功能的评估是十分重要的,.,五、神经病理性疼痛的诊断,对于持续性或阵发性神经病理性疼痛的程度，推荐通过视觉模拟量表（VAS）、数字分级（NRS）来测量此外还可以应用McGill疼痛问卷（MPQ）、简式McGill疼痛问卷（SFMPQ）、等工具帮助评价疼痛得程度由于神经病理性疼痛常伴有焦虑，影响睡眠、情绪、功能及生活质量，可选择相应的心理学量表如SF-36、Nottingham健康概况（NottinghamHealthProfileNHP）或生活质量（QoL）指数等。,.,五、神经病理性疼痛的诊断,神经病理性疼痛的病因较复杂，应选择性地进行一些实验室检查以明确病因，如血、尿、便常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查，以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测。必要时进行神经影像学检查（如CT及MRI检查）和皮肤神经活检,.,五、神经病理性疼痛的诊断,神经电生理检查对神经病理性疼痛尤为重要，神经传导速度和体感诱发电位等常规的电刺激的神经生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。电刺激三叉神经反射（瞬目反射和咬肌抑制反射）有助于鉴别经典三叉神经痛和继发性三叉神经痛，继发于神经病变、桥小脑角肿瘤和多发性硬化者常为异常,.,五、神经病理性疼痛的诊断,激光诱发电位（LEP）检查特别是延迟LEPs对评价周围神经病、经典的和症状性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合症及脑梗死中伤害感觉系统的损伤较可靠,.,五、神经病理性疼痛的诊断,正电子发射断层扫描技术（PET）和功能性磁共振（fMRI）可显示慢性自发性神经病理性疼痛对侧丘脑功能降低，而诱发性神经病理性疼痛则丘脑、岛叶和躯体感觉区域的活动增加。它们对神经病理性疼痛机制的深入了解具有一定意义,.,六、神经病理性疼痛的治疗,神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗对于疼痛的治疗，应强调综合治疗包括药物治疗、针灸、理疗、心理治疗以及康复治疗首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合非药物治疗手段如神经阻滞疼痛等必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。,.,六、神经病理性疼痛的治疗,(一)药物治疗充分利用循证医学证据，选择有效药物、抗抑郁药三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）和复合性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛和度洛西汀）减轻神经病理性疼痛的证据较选择性5-羟色胺再摄取抑制剂充分,.,六、神经病理性疼痛的治疗,、抗癫痫药抗癫痫药可以减轻神经病理性疼痛。卡马西平是三叉神经痛的一线用药，奥卡西平作为源自于卡马西平的新的抗惊厥药物也有部分证据表明有效。然而在糖尿病性周围神经病和带状疱疹后神经痛则加巴喷丁或普加巴林则证据更多其它抗惊厥药包括丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯等也有一些报道,.,六、神经病理性疼痛的治疗,、阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼等可能对神经病理性疼痛有效,.,六、神经病理性疼痛的治疗,、NMDA拮抗剂NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病理性疼痛有一定疗效，但副作用较大。对难治的糖尿病性痛性周围神经病。、局部用药利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹后神经痛的治疗。、其他可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持,.,六、神经病理性疼痛的治疗,神经病理性疼痛的药物治疗应充分考虑药物的安全性、顺应性和经济性，不同类型的神经病理性疼痛对药物的疗效不尽相同表1列出对几种常见类型的神经病理性疼痛的一、二线治疗药物。必要时可考虑联合用药,表1.几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐,脑,脊髓,NE5-HT内源阿片,TCASSRI,钙通道:加巴喷丁NMDA拮抗:右吗喃,周围神经,钠通道,CBZ,OXC,PHT,慢心律利多卡因,拉莫三嗪,.,治疗神经病理性痛的一线药物,加巴喷丁5%利多卡因曲马多阿片类（羟考酮）三环抗抑郁剂（TCAs）,ArchNeurol.2003;60:1524-1534,.,加巴喷丁,脂溶性类似GABA类物质不作用于GABA能作用于2钙离子受体,间接或直接抑制兴奋性氨基酸的释放,.,加巴喷丁,已有至少8个DB-RCT治疗PHN，PDN，幻肢痛，GBS和脊髓病性痛小剂量开始（100-300mg/晚），治疗剂量1800-3600mg/日，除明显减少疼痛外，还改善情绪、睡眠和QoLFDA通过加巴喷丁治疗PHN,.,5%利多卡因贴剂,2个DBRCT治疗PHN对allodynia效果最好对其他神经病理性痛的allodynia也有效,.,阿片类镇痛药,5个RCT羟考酮治疗PHN有效治疗PDN,不仅减少疼痛,还改善ADL和睡眠,.,曲马多,NA和5-HT重摄取抑制剂主要代谢产物是阿片激动剂2个RCT（PDN和多发神经病）均有效(400mg/日)主要不良反应:头晕,嗜睡,恶心,便秘和体位性低血压,癫痫(与SSRI,阿片类,神经安定剂合用),.,TCAs,神经病理性痛的一线治疗药物（不包括TN）主要是NA和5-HT重摄取抑制，增加脑干下行的抑制系统活性;钠通道阻断；NMDA阻断；-肾上腺素能阻断近来在HIV/脊髓病变/顺铂治疗性神经痛中进行多项DBRCTTCA比SSRI更有效地缓解周围神经病的疼痛四胺类比二级胺类疗效好，但不良反应多TCA的抗痛作用与抗抑郁作用无关剂量较抗抑郁低（25-150mg，1-2wks）,.,SSRI中:赛乐特和西酞普兰能显著减少PDN的疼痛,氟西汀无此作用文拉法新能显著减少痛性多发神经病的疼痛bupropion能显著降低周围性和中枢性神经病理性痛综合症的疼痛(46例的DB-RCT),其他抗抑郁剂与痛性神经病,这些药可作为TCA的替代/二线药,.,其他方法,力奥来素：GABA能，对TN有效丙谷胺：抗CCK，增强阿片类药效氯氨酮：拮抗NMDA和增加阿片类作用静脉用麻醉剂：短时间用利多卡因可以明显控制疼痛数月硬膜外或鞘内用可乐宁：增加下行的NA能的抑制功能,.,六、神经病理性疼痛的非药物治疗,（二）微创及外科手术治疗神经刺激治疗：脊髓刺激Spinalcordstimulation(SCS)；深部脑刺激Deepbrainstimulation(DBS)；运动皮层刺激Motorcortexstimulation(MCS)；重复经颅磁刺激repetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS)；经皮电刺激transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS),.,THANKYOU,.,常见神经病理性痛,.,疱疹后神经痛,临床表现：沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合后发生占9%-14%（60岁中50%，70岁中75%）女性多见多见于三叉神经的眼支和胸部持续烧灼痛或穿刺痛,.,急性疱疹神经痛伴疱疹出现特点:烧灼样痛剧痛电击痛难以忍受痒疼痛可在皮疹前,多与皮疹同时出现,.,疱疹后神经痛皮疹消失后3月仍有痛临床定义多变,1-6月通通区域位于急性期痛的区域持续时间多变老年人群多疱疹后10-15%,.,疱疹后神经痛,研究N药物疗效安慰剂疗效Watson198224阿米替林67%5%Max198224阿米替林47%8%Kumar199019去郁敏63%11%Watson199232阿米替林44%马普替林18%Watson198515阿米替林60%SSRI7%,NNT=2.8,.,疱疹后性神经痛,多中心，225例，加巴喷丁（3600mg）治疗8周，显著优于安慰剂组。13%因嗜睡和头晕而退出,多中心,双盲随机交叉,羟考酮治疗50例8周,疗效明显优于安慰剂,76%有便秘,恶心和嗜睡,PracticeParameter:TreatmentofPostherpeticNeuralgia,AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM.Dubinsky,MD;HaidarKabbani,MD;ZiadEl-Chami,MD;ChristineBoutwell,MD;andHassimAli,M.D.PublishedinNeurology2004;63:959-965,.,推荐,以下为首选治疗(LevelA,ClassIandII):加巴喷丁TCAPregabalin阿片类5%利多卡因贴剂,加巴喷丁和TCA/pregabalin有效,是一线用药阿片类二线用药其他证据少或无效,.,三叉神经痛,临床表现：主要累及V2和V3多为中年女性扳机点穿刺痛或撕裂痛可见于MS神经系统检查多正常,.,IHS的TN诊断,1.发作性面/前额痛,持续数秒-2min.2.痛有以下4个特点:A.沿三叉神经支分布;B.突然,严重,表浅的锐痛或灼痛;C.程度严重;D.有扳机区及吃,说话,洗面,刷牙等活动诱发E.发作间无症状.3.无神经缺损.4.发作刻板.5.通过病史,检查和其他检查而排除其他病因,.,三叉神经痛治疗,Trouseau1953，TN的疼痛发作是三叉神经通路的异常神经活动发作所致1942年，DPH治疗TN1962年，CBZ治疗TN动物实验（1969）发现DPH和CBZ可以抑制最大神经刺激导致的三叉脊束核的突触传递,PHT：作用中等（大剂量）氯硝安定：25例，40%控制，23%显著改善VPA：20例，6例控制，3例显著改善,.,三叉神经痛的治疗,可选CBZ，PHT，VPA，奥卡西平，氯硝安定，菲氨脂，加巴喷丁，拉莫三嗪,CBZ临床试验：Campbell1966，3中心，70例，安慰剂对照，交叉，8周，治疗（400-800mg/天）组58%，对照组26%.Killian1968，30例，交叉，10天，治疗（400-1000mg/天）组70%，对照无效Nicol1969，75%有效,CBZ是治疗首选，疗效70-80%，与血浓度有关,.,3个欧洲的多中心，双盲平行对照试验，共入选大约130名病人，治疗期6-8周；药物剂量调整期2-4周，随后为4周的维持期；对于初诊断的病人OXC剂量为750mg，对于难治病人OXC剂量为1050-1200mg结论：奥卡西平在治疗三叉神经痛上与卡马西平有相当的疗效,Meta-分析比较OXC与CBZ治疗TN,BeydounA,submittedwork2001,推荐在特发性TN中运用最多的药物是CBZ（200-1200mg/d）（A级）和OXC（600-1800mg/d）（B级）。推荐CBZ和OXC为一线选择。若患者药物治疗无效，外科手术可以带来较好的结果。,.,糖尿病性神经痛,临床表现：10%为起病表现50%糖尿病患者终生内会发生25%-33%的神经病伴随有疼痛疼痛可为表浅（烧灼，针刺，异常性疼痛），也可是穿刺痛、电击痛、深部胀痛或痉挛痛,痛性糖尿病性神经病,Rull(1969)，双盲交叉，卡马西平（平均剂量600mg）比较安慰剂，30例，6周。治疗组缓解和明显改善63%，安慰剂组20%。,Saudek(1977)，双盲交叉，PHT（600mg）比较安慰剂，12例，4周。无显著区别,Chadda(1978)，双盲交叉，PHT（平均剂量300mg）比较安慰剂，38例，5周。74%治疗组和26%安慰剂有中等度以上的缓解,拉莫三嗪和唑尼沙胺疗效不显著或有严重AE,痛性糖尿病性神经病,另一研究用妥泰治疗神经病理性痛41例，有效率为51%,AnnNeurol2001;1:S63-S64,AmJPainManage2002;12:12-16,加巴喷丁:多中心DB-RCT，165例，3600mg/日,治疗8周，显著优于安慰剂组。1/4有AE,2个DBRCT中，妥泰可以明显缓解CBZ和GBP治疗无效的神经病理性痛（61例，14例），有效率60%，18%因AE而退出,DB交叉与阿米替林比较治疗2