卫生经济评价

卫生经济学评价,陈鸣声cms南京医科大学医政学院,问题,终末期肾病（尿毒症）的治疗：长期血液透析？腹膜透析？肾移植？,卫生经济学评价,2,临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。,卫生经济学评价,3,Efficacy效力,Quality质量,Cost-Effectiveness成本效果,Safety安全性,卫生经济学评价,4,内容,第一节卫生经济学评价方法的产生与发展第二节卫生经济学评价的基本概念与基本步骤第三节成本最小化分析第四节成本效果分析第五节成本效益分析第六节成本效用分析,卫生经济学评价,5,第一节卫生经济学评价方法的产生与发展,卫生经济学评价,6,国外的产生与发展,一、卫生服务经济学评价方法由国外发展起来的，大致可以分为以下阶段成本效益分析方法的早期阶段成本效益和成本效果分析方法的逐步形成和发展阶段成本效用方法的产生,卫生经济学评价,7,国外的产生与发展,1.成本效益分析方法的早期阶段美国政治经济学家欧文费雪尔(IrvingFisher)，运用疾病成本的概念研究了结核病、伤寒病、疟疾和天花的经济成本。奴赖桑得，人口经济学（1948年）列举疾病造成的经济损失的案例。如法国的工伤、结核病、酒精中毒以及巴拿马运河区消灭蚊子预防疟疾以使运河开凿成功的例子等。,卫生经济学评价,8,1.成本效益分析方法的早期阶段此阶段是卫生服务经济学评价产生的早期阶段，出现了有关成本效益分析方法思想萌芽及发展。提出人的生命的价值问题，试图加以计量分析;,国外的产生与发展,卫生经济学评价,9,1.成本效益分析方法的早期阶段把劳动者看成是资本，对人的投资就是对资本的投资;认为对疾病的预防所带来的效益比治疗有更好的经济效益。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,10,2.成本效益和成本效果分析方法的逐步形成和发展阶段20世纪50年代后期成本效益和成本效果评价的理论和方法逐步形成和发展。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,11,2.成本效益和成本效果分析方法的逐步形成和发展阶段美国政府间关系咨询委员会委员，西尔曼.莫希金(SelmaJMushkin)1958年在出版的公共卫生报告上发表文章，讨论健康投资的作用。在评价健康投资的经济效益时，它详细讨论了3种评价方法:发育成本法(即培养费用法)、期望效益法和经济贡献法。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,12,2.成本效益和成本效果分析方法的逐步形成和发展阶段60年代初，美国卫生经济学家艾贝尔史密斯对卫生费用进行了分类和比较分析。将卫生费用分为投资性费用和经常性费用;直接费用和间接费用;医疗费用、公共卫生费用、培训费用和研究费用。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,13,国外的产生与发展,2.成本效益和成本效果分析方法的逐步形成和发展阶段美国的赖斯于1966年发表计算疾病成本1967年又与柯柏合作发表人类生命的经济价值，总结计算疾病经济负担的人力资本方法。,卫生经济学评价,14,国外的产生与发展,2.成本效益和成本效果分析方法的逐步形成和发展阶段苏联卫生经济学家巴格图里夫和罗兹曼发表防治疾病经济效益的研究方法；至70年代，成本-效益和成本-效果分析方法被很多国家接受，广泛应用到医疗、预防、计划生育、医疗器械和药品等各个方面；作为评价卫生计划和决策的工具。,卫生经济学评价,15,3.成本效用方法的产生20世纪80年代始，成本效用方法产生，为成本-效果分析的发展，通过比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益产出量，衡量卫生项目治疗措施效率。评价时既关注健康状况，又注重生命质量。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,16,3.成本效用方法的产生指标：采用合成指标，如质量调整生命年(QALYs)、失能调整生命年(DALYs)等。成本效用分析已广泛应用于卫生保健项目的经济评价。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,17,3.成本效用方法的产生ISKristiansen等用成本效用方法对挪威降低人群胆固醇规划的经济评价研究发现人群干预措施降低胆固醇获得一个QALY花费10英镑,进行个体饮食干预获得一个QALY花费100456英镑，进行个体饮食干预和药物治疗获得一个QALY花费125860英镑，表明人群干预措施的效率最高。,国外的产生与发展,卫生经济学评价,18,国内应用,应用于我国卫生领域的时间很短。途径：在实行改革开放后，通过国外卫生管理和卫生经济学专家来华讲学及国内卫生经济学专家促进和传播，将成本一效益和成本效果评价方法引入国内。,卫生经济学评价,19,国内应用,1981年上海：中美合作在上海进行家庭卫生服务抽样调查，利用成本-效益和成本-效果方法分析当地防治丝虫病、麻疹疫苗接种和饮食行业体检的效果和经济效益。1982年江苏昆山县：对血吸虫病防治工作的成本-效益进行分析和评价。1992年山东高密：卫生部卫生监督司对当地防氟改水工程进行成本-效用研究。,卫生经济学评价,20,目前这些评价的原理和方法已被应用于我国卫生服务的各个领域。主要有四个方面:论证卫生政策的经济效果制定各种卫生政策，例如筹资政策、税收政策、价格政策、资源配置政策(区城卫生规划)等，都需要利用卫生经济评价方法，论证其经济效益，使政策的威力得以允分的发挥。如通过投入-产出分析评价妇幼卫生资源利用的效益。,国内应用,卫生经济学评价,21,论证卫生规划实施方案的经济效果为了实现卫生政策目标、达到规划目的，往往可以采取多种实施方案。有限的资源究竟投人哪一方案?通过对比各种方案的成本、效果，进行经济评价是一种很好的选择。论证卫生技术措施的经济效果在给定的情况下选择何种临床治疗方案，如，对肾衰病人是选择肾移植还是肾透析等，应用卫生经济分析与评价可以帮助论证其在经济上是否可行。,国内应用,卫生经济学评价,22,对医学科学研究成果进行综合评价医学科研本身是多因素的复杂过程，当科研成果形成了新技术，并应用于实际中计算其经济效益，进行经济评价，提供相应的经济信息，有助于医学科研成果的综合评价。,国内应用,卫生经济学评价,23,成本效果、效益、效用卫生经济学评价的基本内容卫生经济学评价的应用领域卫生经济学评价的基本步骤,第二节卫生经济学评价的基本概念与基本步骤,卫生经济学评价,24,一、基本概念,一、成本（cost）卫生经济分析中的成本指实施某项卫生服务规划或方案所消耗的全部人力资源与物质资源。卫生经济学评价中的成本有多种分类直接成本和间接成本、固定成本和变动成本、有形成本和无形成本、平均成本和边际成本、机会成本和沉没成本等。,卫生经济学评价,25,1.直接成本和间接成本直接成本（directcost）：用于卫生服务所消耗的资源或所花的代价。一般将与伤病直接相关的预防、诊断、治疗、康复等所支出的费用（或人力、物力的消耗）作为卫生服务的直接成本。,卫生经济学评价,26,一、基本概念,1.直接成本和间接成本间接成本（indirectcost）：不与卫生服务方案直接相关的成本。主要指因患病或死亡所带来的生产能力的损失，如因病休工、休学或过早死亡所造成的工资收入损失、产值损失等。,卫生经济学评价,27,一、基本概念,2.有形成本和无形成本有形成本：也称显性成本。其特征是可以根据实际情况定量计算。上述直接成本、间接成本都属于有形成本。,卫生经济学评价,28,一、基本概念,2.有形成本和无形成本无形成本：也称隐性成本。一般是指因疾病引起的身体上疼痛、精神上的痛苦、紧张和不安以及生活上的不便等。卫生服务方案总成本=直接成本+间接成本+无形成本=有形成本+无形成本,卫生经济学评价,29,一、基本概念,二、有关效果的基本概念效果（effectiveness）效益（benefit）效用（utility）,一、基本概念,卫生经济学评价,30,1.效果（effectiveness）广义的效果指卫生服务产出的一切结果；这里主要指狭义的效果，即有用的效果，是满足人们各种需要的属性。,一、基本概念,卫生经济学评价,31,1.效果（effectiveness）在成本效果分析中，效果更多指因为疾病防治所带来的各种卫生方面的直接结果指标的变化；具体指因卫生服务所带来的健康改善结果，用反映健康状况改善的自然指标衡量，比如挽救的生命年、发病率、死亡率降低，治愈率、好转率的提高等,一、基本概念,卫生经济学评价,32,1.效果（effectiveness）在卫生经济分析与评价中，效果指标可分为中间产出指标和最终产出指标、相对效果指标和绝对效果指标、单一效果指标和复合效果指标等。,卫生经济学评价,33,一、基本概念,1.效果（effectiveness）中间产出指标：主要指临床观察指标，如血压的降低值，这类指标不能说明健康状况的改善情况，但是实现健康改善所必需的过程。,卫生经济学评价,34,一、基本概念,1.效果（effectiveness）最终产出指标：反映健康改善结果，如挽救的生命年、降低的发病率、挽救的生存数量（生存率）、减少并发症发生率、各种疾病的治愈率等。,卫生经济学评价,35,一、基本概念,1.效果（effectiveness）相对效果指标：如糖尿病人发现率、控制率等；绝对效果指标：如发现人数、治疗人数、项目覆盖人数等。,卫生经济学评价,36,一、基本概念,1.效果（effectiveness）单一效果指标涉及到卫生服务方案的两个方面，即积极的健康效果和消极的健康效果，如：死亡率、生存率、预期寿命延长数等。复合效果指标是运用一种单一非经济指标来比较一个卫生服务方案积极和消极的健康效果，如期望寿命指标。,卫生经济学评价,37,一、基本概念,2.效益（benefit）有用效果的货币表现，即用货币表示卫生服务的有用效果；直接效益间接效益无形效益,一、基本概念,卫生经济学评价,38,2.效益（benefit）（1）直接效益（directbenefit）指实行某项卫生服务方案后所节省下来的卫生资源。如发病率的降低减少了诊断、治疗、住院、手术或药品费用以及其他相关卫生资源的消耗，这种比原来节省的支出或减少的消耗就是该卫生服务方案的直接效益。,一、基本概念,卫生经济学评价,39,2.效益（benefit）（2）间接效益（indirectbenefit）指实行某项卫生服务方案后所减少的其他方面的经济损失。如由于发病率的降低或住院人数和天数的减少，避免患者及陪同家属的工资、奖金的损失等。直接效益和间接效益都是有形效益。,一、基本概念,卫生经济学评价,40,2.效益（benefit）（3）无形效益（intangiblebenefit）指实行某项卫生服务方案后减轻或避免了患者肉体和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等,一、基本概念,卫生经济学评价,41,3.效用（utility）作为经济学概念，是指某种产品或服务满足人们欲望或需要的能力（或人们消费某种产品或服务获得的满足程度）。指人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。其中，用于表示生命质量的指标：质量调整生命年、失能调整生命年,一、基本概念,卫生经济学评价,42,（1）质量调整生命年（qualityadjustedlifeyears，QALYs）：由于实施某项卫生规划挽救了人的生命，不同程度地延长了人的寿命；但不同的人其延长的生命质量不同，将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数。,一、基本概念,卫生经济学评价,43,（2）失能调整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）:从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早逝所致的寿命损失年（yearsoflifelost,YLL）和疾病所致伤残（失能）引起的健康寿命损失年（yearslivedwithdisability,YLD）两部分；是对疾病引起的非致死性健康结果与早逝的复合评价指标，用来衡量人们健康的改善和疾病的经济负担。,一、基本概念,卫生经济学评价,44,二、卫生经济学评价的基本内容,应用技术经济分析与评价方法对卫生规划的制订、实施过程或产生结果从卫生资源的投入量（卫生服务成本）卫生资源的产出（效果或效益）,卫生经济学评价,45,二、卫生经济学评价的基本内容,为政府和卫生部门决策服务规划方案的决策到实施减少和避免资源浪费，卫生资源合理配置和有效利用；简而言之，通过分析卫生规划的经济效果（成本、效果或投入、产出），对备选方案进行评价和选优。,卫生经济学评价,46,三、卫生经济学评价的应用领域,1.公共卫生领域分析选择有效率的预防服务项目及提供方式，或者选择最需要实施预防保健的人群。2.技术评估领域了解各项技术，尤其是探索性技术的费用以及对个体健康改善情况。对技术从投入到产出方面进行测量和分析。,卫生经济学评价,47,三、卫生经济学评价的应用领域,3.临床决策领域不仅考虑质量标准，将质量和效益结合评定。最佳的临床决策应该是诊断及时正确，治疗措施风险最小、成本最低、疗效最好的方案。4.卫生投资领域比较各项投资方案并作出决策。,卫生经济学评价,48,三、卫生经济学评价的应用领域,5.药物经济学评价（1）药品报销通过对不同药品间、同一药品不同来源和不同剂型的药品进行成本-效果评价，以确定高效、安全和效果成本比值高的药品进入药品报销目录。加拿大、荷兰、德国、法国、澳大利亚、美国等国家在该领域应用药物经济学评价。,卫生经济学评价,49,三、卫生经济学评价的应用领域,5.药物经济学评价（2）药品定价管制和制定药品报销价格西班牙、澳大利亚、法国、日本等国家，药物经济学评价为制定药价提供了依据。（3）临床用药指南通过对临床不同治疗方案、药学服务（药品的单独应用或合并用药等）进行经济学评价，为临床决策服务。,卫生经济学评价,50,三、卫生经济学评价的应用领域,5.药物经济学评价（4）指导药物研发和市场营销策略许多跨国制药公司在进行新药研发时，利用药物经济学评价作出生产哪种药品的决定，据此调整价格争取更优的成本效果比。,卫生经济学评价,51,四、卫生经济学评价的基本步骤,（一）确定评价的目的和分析的角度（二）确定各种备选方案（三）排出明显不可行的方案（四）卫生计划方案的效益和效果的测量（五）卫生计划方案的成本的估计（六）贴现（discount）和贴现率（七）敏感性分析（八）分析与评价,卫生经济学评价,52,53,确定活动目标与分析角度,确定各种备选方案,排除明显不可行方案,投入测量（成本的估计）,产出测量（效益能否用货币值来表示）,可以（成本效益分析）,不可以（成本效用、效果分析）,效益用货币值表示,效用、效果用结果（产出）表示,贴现,敏感性分析,成本与效益比较,成本与效果、效用比较,评价,卫生经济学评价的基本步骤,卫生经济学评价,定义评价方法案例分析局限性及适用范围,第三节成本最小化分析,卫生经济学评价,54,成本最小化分析,成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA）又称最小成本法，是通过比较两种或两种以上产出结果相同的卫生服务方案的成本，进而对不同方案进行评价和选择的方法。,卫生经济学评价,55,成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA）最小成本法的应用前提是各备选方案的产出结果基本相同或相近。仅测算和比较各个方案成本差异，然后根据各个方案的成本差异进行最优方案的选择。,卫生经济学评价,56,成本最小化分析,成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA）最小成本法与单纯的成本测算分析区别：单纯的成本测算仅对卫生服务方案的成本进行单纯的计算和分析，不考虑卫生服务方案的产出结果；最小成本分析首先需要对卫生服务方案的产出结果进行认定，以参与分析和评价的备选方案的产出结果相同为前提。,卫生经济学评价,57,成本最小化分析,成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA）最小成本法评价方法比较各备选方案的成本，以成本最小的方案为优选方案。,卫生经济学评价,58,成本最小化分析,成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA）案例分析：小儿肺炎2种治疗方案最小成本分析A组：头孢曲松连续静脉滴注B组：头孢曲松+头孢克肟“静脉转口服”的序贯疗法,卫生经济学评价,59,成本最小化分析,1.治疗结果测量表2组平均疗程、平均住院时间、临床疗效及不良反应生率比较,卫生经济学评价,60,2组的痊愈率、总有效率及不良反应发生率经2检验无显著性差异(P0.05)；2组的平均疗程、平均住院时间经t检验无显著性差异(P0.05)。,成本最小化分析,2.治疗成本的计算治疗成本（即医疗总费用）=直接成本+间接成本各项费用按三级甲等医院收费标准计算。直接成本：床位费(含住院诊疗费)、护理费、化验费、放射费、抗生素费和其它药费、注射费、相关治疗费(如雾化、吸氧等)及治疗药品不良反应的费用。,卫生经济学评价,61,成本最小化分析,2.治疗成本的计算治疗成本（即医疗总费用）=直接成本+间接成本间接成本：主要指因患者住院及家属陪床等所造成的工资收入方面的损失。因患者全部为儿童，均需家属看护，本研究对此部分费用不作比较。,卫生经济学评价,62,成本最小化分析,2.治疗成本的计算表组医疗费用比较,卫生经济学评价,63,经t检验，2组在总费用及抗生素费用方面有显著性差异(P0.001)，A组高于B组。,成本最小化分析,3.敏感度分析抗生素费用/总费用：A组46%、B组32%；抗生素费用是医疗费用中极其重要的因素，其变化可能影响医疗费用的比较结果,卫生经济学评价,64,成本最小化分析,3.敏感度分析假设：头孢曲松和头孢克肟的零售价分别为124.8元/g和6.77元/50mg；即抗生素费用：A组1347.84元，B组709.89元，统计学处理有显著性差异(P0.001)；,卫生经济学评价,65,成本最小化分析,3.敏感度分析假设：假设1：头孢曲松价格下降一半，即62.4元/g，而头孢克肟价格不变，则抗生素费用的平均值A组为673.9元，B组为385.4元，经统计学处理有显著性差异(P0，方案的效益大于成本，该方案可取，以最大的为优；若NPV=0，方案的效益等于成本，该方案不可取；若NPV0，方案的效益小于成本，该方案应放弃。,卫生经济学评价,94,成本效益分析,成本效益分析,根据某医院卫生服务情况，购买X光机有三个可供选择的方案的初始投资，10年内的成本和收益的现值如下表：,卫生经济学评价,95,表某医院购买X光机有三个可供选择的方案（单位：万元）,成本效益分析,效益成本比率（benefit-costratio）法利用卫生计划方案的效益现值总额与成本现值总额之比进行方案比较的方法。,卫生经济学评价,96,成本效益分析,效益成本比率法计算公式,卫生经济学评价,97,Bt-在第t年发生的效益Ct-在第t年发生的成本i-贴现率n-计划方案的年限,成本效益比率法的方案选择,卫生经济学评价,98,成本效益分析,e.g前苏联卫生经济学专家波瓦奇列夫教授对前苏联1958年至1965年使用小儿麻痹症疫苗的工作进行了成本-效益分析，其中成本包括了1955年开始研究开发费用。全部成本和效益现值见下表。,卫生经济学评价,99,成本效益分析,前苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本与效益分析单位：千卢布,预防及治疗成本疫苗成本5928从事疫苗接种的医务人员费用20003医师出诊费209消毒费用504转送费用119住院费用8832研究成本病毒研究4371其他研究5828,直接成本（减少的支出）医师出诊费579消毒处理费1387传送费用327住院费用24332康复锻炼费用32851间接成本（减少或避免的损失）损失的工资2028597养老金400890死亡造成的损失518419,合计45794,3007382,成本,效益,卫生经济学评价,100,结果分析根据成本效益分析的：B-C=3007382-45794=2961588（千卢布）B/C=3007382：45794=66：1说明小儿麻痹症疫苗接种的成本是低的，效益是很好的。,卫生经济学评价,101,3.敏感性分析当一个变量改变而其它变量保持不变时一个成本效益（CBA）的结论是否相应改变；若结论维持，则该结论（假设）有较高的正确性；若结论改变，查询变量的真实值或明确说明结论对单个变量值的“敏感性”。贴现率、结果、成本、固定资产的折旧率、生命价值判断标准,卫生经济学评价,102,成本-效益分析和成本-效果分析的区别和联系,(1)共性,1）两者均以计量分析方法，是优选被选方案，进行科学决策的有用工具；,2）两者的原理、方法分析步骤基本相同；,3）均以成本为分析要素之一。,(2)区别,1）收益的表达方式不同。CEA用实际健康指标，CBA用货币值,2）使用范围不同。目标相同比较几个方案可用CEA、CBA；目标不同比较几个方案只用CBA,3）实施难度不同。由于CBA的收益以货币来衡量，虽可直观地反映投入-产出的关系，但要将收益转化为货币则十分困难；CEA可避免此难点。,卫生经济学评价,103,成本-效益分析的局限性及适用范围1.成本-效益分析方法不仅可以应用于不同卫生服务方案之间的比较和评价，还可以应用于卫生服务方案与其他领域方案之间的比较和评价，如农村地区甲肝预防项目与农田水利项目的成本-效益比较。2.成本-效益分析不仅可以用于目的相同的卫生服务方案的比较和评价，也可以用于目的不同或者不相关的方案的比较和评价。,卫生经济学评价,104,成本-效益分析的局限性及适用范围3.成本-效益分析方法不仅可以用于多个不同卫生服务方案的分析和评价，而且也可以用于单个卫生服务方案的分析和评价。缺陷：需要将卫生服务方案的产出转变为货币价值形式。而以货币价值形式来体现卫生服务的产出常常存在一定的困难。,卫生经济学评价,105,成本-效益分析的局限性及适用范围所以，在采用成本-效益分析方法时，首先需解决卫生服务产出的货币价值转化问题。如果通过货币价值形式来体现卫生服务产出有困难，则应选用成本-效果分析方法。,卫生经济学评价,106,第六节成本效用分析,卫生经济学评价,107,定义效用的测量与计算评价方法敏感性分析案例分析局限性及适用范围,成本效用分析,1.定义效用（utility）在卫生服务领域中是指人们对不同健康水平和生活能力的满足程度。成本-效用分析（cost-utilityanalysis,CUA）是比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益的产出量，来衡量卫生项目或治疗措施效率的一种经济学评价方法。,卫生经济学评价,108,成本效用分析,1.定义优点：单一的成本指标（货币）和效用指标（如QALY），可被广泛用于所有健康干预。特点：效用指标由人工制定，使用卫生服务最终产品指标把获得的生命数量和生命质量结合到一起，反映同一健康效果价值的不同。进行成本效果分析时，比较的是每增加一年寿命的成本。,卫生经济学评价,109,2.成本-效用分析的应用条件1.当生命的质量是最重要的预期结果时2.当生命质量是重要的结果之一时3.当备选方案同时影响死亡率和患病率（即生命的数量和质量）而决策者希望将两种效果用同一指标反映时4.备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较时,