食管癌个体化放射治疗-选择性淋巴结区照射的价值

食管癌个体化放射治疗选择性淋巴结区照射的价值,河北医科大学第四医院放疗科祝淑钗,国内食管癌照射范围,局部照射野传统野钡片肿瘤部位、病变长度和食管轴向常规野钡片所见加CT扫描根据肿瘤实际范围三维立体适形照射野(不规则野)精确放疗调强照射野(多子野叠加，同期推量预防和治疗)图像引导生物信息调强(靶区内剂量的不均匀化),照射野的具体范围与勾画,RTOG85-01(鳞癌占82%)放化组锁骨上区到食管胃结合部（下1/3段食管癌不照射锁骨上区)30Gy/15F后缩野到原肿瘤上下各外放5cm再加20Gy/10F总剂量50Gy单放组原肿瘤上下各外放5cm达50Gy/25F（胸上、中段食管癌照射锁骨上区)缩野至病变上下各外放5cm再加14Gy/7F总剂量64Gy,生存或单放组放化疗结合组首次失败随机62例随机61例（90年前)非随机69例(90后)1年生存(%)34%(21/62)52%(32/61)62%(43/69)3年生存(%)030%(18/61)18%(26/69)5年生存(%)026%(14/61)14%(10/69)中位生存12.2个月14.1个月16.7个月疾病未控率(%)37%(23/62)25%(15/61)28%(19/69)局部区域失败(%)16%(10/62)13%(8/61)20%(14/69)单纯远转移(%)15%(6/62)8%(5/61)16%(11/69)局部+区域+远转(%)15%(9/62)8%(5/61)10%(7/69),照射野的具体范围与结果,RTOG85-01长期结果,低剂量组肿瘤上下外放5cm、前后左右外放2cm照射50.4Gy（颈段癌包锁骨上区，电子线补量下段包腹腔干淋巴结区）高剂量组前程同上达50.4Gy后程缩野后为肿瘤上下各外放2cm前后左右外放仍为2cm总剂量64.8Gy,照射野的具体范围与勾画,RTOG94-05（二维放疗）,照射野的具体范围与结果,218例可供分析，高、低剂量组各109例，鳞癌占87%和84%中位随访16.4个月，生存者中位随访29.5个月治疗相关死亡高剂量组和低组分别为10%(11例)和2%11例死亡者中，7例发生在50.4Gy过程中3例在高剂量加量中1例在结束64.8Gy后9个月瘘形成,RTOG94-05长期结果,高剂量组109例低剂量组109例中位生存期13.0个月18.1个月2年生存率39%40%局部区域失败+未控50%55%远转移9%16%全部无差别,食管壁内“多源性”病灶iller1/7的病例在主病灶2cm外可见继发病灶Pradoura间隔5cm多源性癌达16%Reboud多源性食管病变达35%淋巴结转移“跳跃式”转移,关于食管癌多原发的研究,食管癌的生物学特点：“跳跃性”,52例食管癌术后亚临床病灶分布,亚临床病灶单纯近端单纯远端上下两端均有总发生率(%)多中心起源7例3例5例15/52(28.9)重度不典型增生11例11例6例28/52(53.9)食管壁内浸润12例10例19例41/52(78.9),CTV纵向外放标准探讨,史鸿云祝淑钗翟福山中华放射肿瘤学杂志2006;15(4):280-284,多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生在距主瘤部位较远的食管壁上,CTV纵向外放标准探讨,这也是胸外科医生要保证手术边界的安全性必须要切除较长的正常食管组织的主要原因,马国伟，中华肿瘤杂志，2003，25(5):472474史鸿云，中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：280284NishimakiT,WorldJSurg,1996,20(1):3237LamKY,ClincPathol,1996,49(2):124129,食管癌生物学特点淋巴结“跳跃式”转移,Detailsofrecurrencesitesafterelectivenodalirradiation(ENI)using3D-conformalradiotherapy(3D-CRT)combinedwithchemotherapyforthoracicesophagealsquamouscellcarcinomaAretrospectiveanalysisHideomiYamashita,KaeOkuma,ReikoWakui,ShinoKobayashi-Shibata,KuniOhtomo,KeiichiNakagawaDepartmentofRadiology,UniversityofTokyoHospital,Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo,JapanRadiotherapyandOncology.2011，98：255260,Detailsofrecurrencesitesafterelectivenodalirradiation(ENI)using3D-conformalradiotherapy(3D-CRT)combinedwithchemotherapyforthoracicesophagealsquamouscellcarcinomaAretrospectiveanalysis(Japan),2000.6-2009.7126例鳞癌中位年龄67岁全部3DCRT疗前均PET病变部位胸上/胸中/胸下29/53/44例中位长度7.0cm临床分期T1/T2/T3/T428/18/54/26例N0/N150/76M0/M1a/M1b91/5/30/22/31/38/35(metastaticsitesofM1bwerelowercervical,supra-clavicularorceliacLNs)化疗方案allpatientsreceivedchemotherapyconcurrentlytwocycles5-fluorouracil800mg/m2/day,days14&days2932nedaplatin80mg/m2,day1&day29同期后再2twocyclessamedosechemotherapy,RadiotherapyandOncology.2011，98：255260,DefinitionregionalLNbyAJCCismediastinalandperigastricLNexcludingceliacLN.DefinitionofM1aregioniscervicalLNsintheupperthoracic,noneinthemiddlethoracic,andceliacLNsinthelowerthoracicesophagus,Detailsofrecurrencesitesafterelectivenodalirradiation(ENI)using3D-conformalradiotherapy(3D-CRT)combinedwithchemotherapyforthoracicesophagealsquamouscellcarcinomaAretrospectiveanalysis(Japan),GTVincludedprimarytumorandLN1cminshortaxisbyCTorPETCTVwasdefinedasthewholethoracicesophagus(fromthesupraclavicularfossaetotheesophagogastricjunction)includingGTVplus5mmmarginCTVcompriseduptoM1aLNsandregionalLNsincludingpositiveLNsPTVaddingmargins510mmtotherespectiveCTVsMeanlungD20GyV206h前后两程总剂量59.6Gy/34F/5.4W,Electivelymphnodeirradiationlatecourseacceleratedhyper-fractionatedradiotherapyplusconcurrentcisplatinbasedchemotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:aphaseIIstudy,Electivelymphnodeirradiationlatecourseacceleratedhyper-fractionatedradiotherapyplusconcurrentcisplatinbasedchemotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:aphaseIIstudy,Electivelymphnodeirradiationlatecourseacceleratedhyper-fractionatedradiotherapyplusconcurrentcisplatinbasedchemotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:aphaseIIstudy,Electivelymphnodeirradiationlatecourseacceleratedhyper-fractionatedradiotherapyplusconcurrentcisplatinbasedchemotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:aphaseIIstudy,Electivelymphnodeirradiationlatecourseacceleratedhyper-fractionatedradiotherapyplusconcurrentcisplatinbasedchemotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:aphaseIIstudy,中位随访18.5个月中位生存34.4个月1年3年5年P值总生存率75.5%46.5%22.7%期和期总生存率78.6%49.4%39.9%0.671a期总生存率68.3%41.0%15.4%,治疗结果,首次失败局部复发20.6%局部+区域失败者29.4%(20/68)区域失败17.6%远处转移19.1%3级急性食管炎和白细胞下降26.4%(18/68)和32.4%(22/68)3级晚期损伤：食管狭窄1例，肺纤维化1例，5例死于晚期并发症(消化道出血3例，瘘2例),临床资料12005.1-2010.12食管癌患者219例接受放疗男144例,女75例,中位年龄67岁(4089岁)2根据是否采用淋巴引流区放疗分为预防野组114例，累及野组105例3临床分期采用2009年中国非手术治疗食管专家小组提出的非手术治疗食管癌临床分期标准,入组条件1病理或细胞学证实的食管癌患者2进流食或半流食,卡氏评分70分3不合并严重内科疾病4无食管出血、穿孔等征象5可行根治性放射治疗初治患者6CT检查未发现远处转移者,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,Upperthoracicesophagus,Middlethoracicesophagus,Lowerthoracicesophagus,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,GTV为增厚食管壁及阳性淋巴结CTV为GTV轴向外扩0.5cm,上下外扩1.52.0cmPTV为CTV各方向外扩0.51.0cmCTV1为淋巴引流区预防照射胸上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区及部分8区即隆突下3.5-4.0cm胸中段：食管旁、2区、4区、5区、7区、8区及9区纵隔淋巴结并包括贲门旁淋巴结或/和胃左区胸下段：食管旁、4区、5区、7区、8区及9区纵隔淋巴结贲门旁淋巴结和胃左淋巴引流区或/和腹主动脉旁PTV1在CTV1基础上各外放0.51.0cm,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,处方剂量累及野组：95%PTV60Gy66Gy预防野组：前程95%PTV146Gy52Gy后程缩野至PTV56Gy66Gy,随访方式包括门诊复查、电话随访等采用SPSS11.5进行统计分析。计数资料采用2检验或精确概率法。Kaplan-Meier统计生存率、局控率、无远处转移率,Log-rank检验多因素分析采用Cox回归模型P0.05判定为有统计学意义,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,随访截至2012年12月31日，中位时间23个月(282.3)随访率为96.35,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,影响两组局控率的各因素的分层分析,续表,影响两组局控率的各因素的分层分析,2020/6/76/7/2020,年龄65岁,胸中下段,N0期,未化疗,影响两组生存率的各因素的分层分析,影响两组生存率的各因素的分层分析,续表,两组正常组织受照剂量的比较,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,两组急性放射性肺炎比较,两组急性放射性食管炎比较,胸中下段,N0期,食管鳞癌根治性放化疗淋巴引流区预防照射的比较研究,结论1早期及胸中下段食管癌患者采用ENI方案有生存获益2淋巴引流区预防照射并未明显增加急性正常组织损伤,食管癌根治放疗靶区勾画建议,GTV-T食管壁厚度0.5cm或不含气管腔直径1.0cm参考食管造影和食管镜、PET-CT勾画GTV-TCTV-TGTV-T沿食管纵轴上下外放1.52.0cm轴向外放0.51.0c