口腔内科医疗文件书写ppt课件

.第二章口腔内科医学文件的制作，1 .掌握口腔内科医疗记录的基本内容，正确填写2。掌握牙科记录格式的象征法和FDI记录法3。签署知情同意书的重要性，课堂目标，询问：1。主力2。现役军人3。之前的历史4。家族史，一般检验法，颌面口，视察，塔金：1。工具2 .方法(方向)3。注意事项(顺序，力)4。记录结果，1)齿根端接近：2)脓肿癌诊断：3)唇、颊、舌促进：两指双结合诊断4)舌下促进：双手双诊断5)淋巴结促进：6)颞下颌关节、接触(癌)诊断，1 .随着松动减少1度：松动宽度在1mm以内。2度松：松1-2mm2 iii也松：松2。松弛方向1度：唇(颊)卡舌松弛度松弛：唇(颊)卡舌松弛，包括近距离松弛iii度松弛：唇(颊)卡舌松弛，近距离垂直松弛，牙齿松弛检查，牙齿松弛检查等。牙髓炎，温度耐受性降低，更敏感。如果发生纸浆退化或坏死，对温度刺激的反应就会迟钝或消失。考试必须与同名的牙齿或相邻的牙齿比较。特殊检验法，方法步骤1)医生的指示说明可能发生的感觉，并在患者有感觉的时候举手表示。2)牙齿隔离测试牙齿区域，棉棒卷曲要测试的牙齿表面。3)选择工具冷试验：小冰棒，氯乙烷。温度测试：mouse stick。4)测试位置刺激源放置在牙齿正常唇(颊)面颈部三分之一处。(注：烧热鼠标条时变软，但不冒烟)5)选择牙齿选择和测试顺序同名的牙齿作为对照组牙齿，首先测试对照组牙齿，然后测试牙齿。(2)结果说明1)正常：牙髓有反应，但不疼，与对照组牙齿相同，意味着牙髓活性正常。(2)敏感性：牙齿对温度刺激(特别是冷刺激)反应快，有疼痛的感觉，持续时间很短，一般是可复性的牙髓炎。测试牙齿对温度刺激反应迅速，疼痛严重，时间长，一般是急性牙髓炎初期。热诊断检查疼痛，冷诊断检查缓解疼痛，一般是化脓性牙髓炎。3)钝：冷热诊断测试缓慢，表明纸浆有部分坏死。4)无反应：冷热诊断检查没有表明牙髓坏死的感觉。(3)常见问题1)检查前没有填写必要的医生指示。考试时没有挡住湿气。3)对照牙或对照牙选择错误，反转测试顺序。4)测试部位有缺陷或填充物。5)用3把枪测试时的水或气体。6)牙胶太热或口腔粘膜发热。7)结果记录错误。-)、()、疼痛、疼痛不能表示。8)冷带检查时，如果有多颗可疑的牙齿，就要在后面逐个检查。(2)牙科牙髓活力电测试，利用不同强度的电流刺激牙髓诱导反应，使患者感到牙齿有刺，然后根据电压强度表中显示的数字推测牙髓敏感度，判断牙髓活性，但很难区分牙髓炎的特点。(1)操作前要点：掌握操作方法；术前指示患者如果有委任，就举手检查。(2)操作方法：操作时先隔离唾液，烘干试验牙齿。医生说，左手佩戴者接触患者脸颊嘴唇粘膜，或用手直接接触粘膜，右手握着笔固定器测试仪。将牙膏贴在菲尼面上，牙齿唇(颊)面颈部/3部位放置牙科纸浆测功机的工作部位，逐渐提高电流强度，如果患者有感觉，将离开工作场所，记录读数。通常，重复2-3次以求平均值。首先测量正常的牙齿，并与检查过的牙齿进行比较。，(3)结果及临床意义：牙齿电流强度与正常牙齿相同，表明纸浆活性正常。测试牙齿电流强度低于正常牙齿时，显示牙髓炎。牙齿电流强度高于正常牙齿的测试表明纸浆有部分坏死。如果没有牙电流强度反应，则表示纸浆的所有坏死。差异大于10是有意义的。(4)注意事项：1)受伤后6周内，牙齿、牙科牙髓神经处于暂时冲击状态，胃音结果2)新喷出的牙齿、根尖没有完全发育，牙髓没有对电流反应3)牙科牙髓坏死液化，牙齿宽银汞合金填充物或前庭时，可能出现假阳性结果4)脉搏，2020/6/7，第二，诊断准备孔，判断纸浆活力的最有效方法。3，局部麻醉，急性牙髓炎三叉神经痛(疼痛中)，4，x线检查，重要的辅助检查方法，最常用的，全景，灯泡和牙槽骨的一般情况，观察灯泡病状态，口腔。检查咬合膜，上颌，下颌骨病变和埋伏牙，1 .血液检查2。活体组织检查：可靠性、结论诊断方法主要方法：活检、活检、冷冻活检3。口腔微生物涂片及培养4。剥离细胞学检查，5，实验室检查，6，光纤透射检查主要用于死浆，牙齿裂，牙齿矫正诊断。7，了解穿刺、肿胀或肿块的性质，胶囊、脓、血囊液-胆固醇结晶或少量炎症细胞脓-急性：以中性粒细胞为基础的慢性：淋巴细胞为基础的血液-主要是红细胞，医疗记录是医疗活动中医务人员形成的文字、符号、图表，包括门(紧急)诊疗记录，住院诊疗记录。写医疗记录的基本要求医疗记录是医疗人员通过访问、体检、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得相关资料、归纳、分析和整理医疗活动记录的行为。写医疗记录要客观、真实、准确、及时、完整。有关医疗记录的意义和作用的法律和法规编写所需的治疗的持续医疗数据的累积医疗措施和效果(争议)的证据，医疗记录项目，1，牙齿记录格式，2，主要、家族史、转移、一般项目、当前病史、医疗记录项目、诊断、知情同意、治疗计划、咨询记录、医疗记录项目、治疗记录、口腔检查、医生签名、青少年性牙周炎很好地出现在年轻人身上，口腔癌在西藏龋齿率低于汉族等老年人身上发现得更多。在某些地区，例如汞中毒、铅中毒、牙齿侵蚀等黑素瘤常见的牙科疾病，饮用水和食物种类会影响牙齿疾病的发生。白斑症在男性身上发现很多，而传染性红斑狼疮主要是女性患者。每个患者的身份，一般项目，地址表示患者的主要症状(或体征)和持续时间。患者的语言，简洁部位的症状发生时间(或经过日期)，部分地址可能不包括症状或发病(例如，要求修复缺失的牙齿或去除残留根等)。再诊断：同一牙齿或疾病治疗后的意识症状。注意：专业术语不可用，例如：1周内右上牙齿的自发性疼痛，2天追加不满：牙龈出血，伴有口臭：1年以上：钉上右下颚骨，要求牙齿缺失的牙齿再诊断：缓解龋齿疼痛症状，目前病史以地址为中心发生疾病(原因或原因)，发展过程，经过的检查(检查结果)还需要记录一些与所需疾病相关的语音症状。有逻辑性。时间必须与地址一致。，例如：1月前，右上牙齿自愿隐遁，近一周牙齿自愿疼痛，排列疼痛，冷刺激增加(或热增加，感冒缓解)，夜间疼痛增加，分布在同一侧，没有咬合疼痛，没有自我服务消炎药缓解。没有在外院治疗。今天来我们医院看病。选择性地记录过去史和家庭史，地址相关的部分。包括过去的一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。例如，如果个别前牙变色，要知道是否有外部受伤的历史。氟斑牙要记录生活史。矫正畸形要记录家族史。否则，可将其记录为“无特殊”、“例如，前一期间：主体密钥”。(过去的口腔其他治疗)家族史：没有遗传性和传染病史。(发育/牙周病/口腔肿瘤)例如：以前的历史：“一年前得了侵袭性肺结核”、“注射链霉素时过敏性休克”等。检查必须按系统顺序填写。按检查顺序记录：视觉、勘探、敲门、亚扪、触摸、嗅觉；请按主要部件、相关部件、其他部件的顺序检查。系统地记录颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。口腔外部检查：颌面检查：面部对称。颞下颌关节检查：关节是否有压痛，是否有声音；开放度正常。肌肉没有紧张或痉挛。口腔内检查(龋齿)龋忠体(包括人体或单板)不良忠体全冠缺失牙齿或未萌出。口腔内检查(牙周)牙龈的颜色、形状、阴道口腔卫生：良好，一般，车牙石：-，出血指数(BI)，探穴，牙周袋深度(PD)纹身：(-)，口腔内检查(口腔粘膜)颜色上皮完整性(癌症诊断)基础，例如检查：6MO龋齿深度、探针、水球、敲(-)、牙龈正常、松树(-)、感冒(热)持续疼痛、x-ray 6根尖周围没有异常。例如检查：口腔卫生不良、牙龈红色、柔软、牙龈边缘和相邻间隙积累大量胭脂、探针BI=3-4、整体牙石()PD=2-3毫米、牙龈下牙石较多、没有探针和CEJ牙齿拥挤，后牙咬合关系仍有可能，x表明没有牙槽骨吸收。如：格子：脸对称，脸疼，开口不受限制。右舌头的中边缘有约22.51.5厘米的突然溃疡，“火山口”形状的边缘隆起，中央凹陷，表面覆盖着胃膜，触痛明显，基底结节状，轻度浸润，右下粘膜不弱。舌头自由活动，舌头不倾斜，伸展765株。右颌下及颈部深度可触及扩大淋巴结1，固定，疼痛。诊断初期的诊断是医生根据患者住院时的情况进行综合分析后做出的诊断。如果有多种初步诊断，就应该有主要和次要区分。1 .诊断标准充分，诊断名称正确。主治医生的诊断其他疾病的诊断2。诊断不明确时，应记录“印象”或“确认待定”。3.三次访问还没有确定，要及时邀请上级医生咨询，详细记录。不能使用症状代替诊断，示例：诊断：1.8智齿冠周炎2.7D浅龋3。侵袭性牙周炎。咨询记录咨询记录：患者的状况和诊断治疗，申请咨询的原因和目的；咨询记录：咨询意见、咨询医生所在的部门或医疗机构名称、咨询时间和咨询医生签名。在治疗计划明确诊断后，根据疾病的轻重缓急，制定包括症状治疗和根治性治疗的更全面的治疗计划。第一次起诉诊断，其他；根据疾病的演变，及时调整；必须征得患者的同意。治疗计划：主v:选择适当的治疗方法，优先治疗。非疾病：根据病的轻重缓急设计治疗阶段，在治疗过程中及时调节；非本科(专业)疾病：原则治疗设计，治疗建议。例如：治疗计划：1.6智齿冠周炎。2.766牙科治疗。3.清洁整个牙齿。4.5治疗建议。，知情同意书状态检查治疗预后费用中可能出现的非意愿状态。治疗记录，1。部位操作阶段观察到的2。助理检察官姓名3。药物：名称，规格，剂量，总量，用法4。再诊断时间：将不活化剂明确到1小时，口头强调，当天采取的详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加和更改；下一阶段的治疗和其他辅助检查；复杂疾病的审判治疗需要记录疾病的预后和可能发生的问题，并征得患者的同意。例如：处置：82%利多卡因日常右下神经阻滞局部浸润麻醉，分离牙龈，切开重症管，扩大间隙，非常松弛，挠牙槽骨，复位，拉一针缝合，原丝压迫出血。CeFDIni 0.2524粒子，0.52/日口服。医生签名，医生签名名，与医院存档签名一致的实习医生，进修医生必须签名，牙齿记录格式，一，FDI牙齿位置表达，第二，帕尔默牙齿位置表达法，也称为位置记录法的牙医终点表示法，西方常见的牙医。患者方向的左上、右上、左下、右下各一个；显示为32;或ABCD。牙齿通过它切到最后一颗磨牙1-8(恒牙)或A-E(乳牙)。部位记录法乳牙位置记录：罗马数字，恒牙位置记录：阿拉伯数字，通用编号系统(顺时针)乳牙临床记录：英文字母A-T恒牙临床记录：阿拉伯数字1-32，日期：注：右上牙自然疼痛1周增加2天，目前兵力增加：1周后右上牙自发性疼痛，排列疼痛，冷刺激加重，夜深，向同侧上颌侧脸分散。检查：6MO龋齿深度、失感、手工穿透(或不足)、持续疼痛、敲(-)、牙龈正常、松树(-)、x片表明根尖周围没有异常。诊断：6急性牙髓炎治疗：6蓝色大麻局部麻醉，血液，深红色，髓内丢失，丁香，安抚，ZOE临时密封，6月1日重新诊断线根管准备。嘱咐新兵。签名，日期：复诊：治疗后疼痛缓解检查：6暂时密封，敲(-)，牙龈正常，松树(-)，x片表示根尖周没有异常。治疗：6个临时密封，清除干净的腐败，清除纸浆，勘探和3个管子(颊2，腭1)，形成纸浆，深红色电缆条，g钻扩展根端口，M4准备3个管子15-40#，根wl: MB=开疼痛和消炎止痛药，不要向患者方咀嚼，防止分裂。日期：重新诊断：没有不适：6锁，敲(-)，牙龈正常，松树(-)，x片在根尖周没有异常。处置：6个临时密封，根管，牙龈尖填充3个管，x射线，ZOE临时密封，月-日重复线永久填充。防止粉碎，不要向患者方咀嚼。签名，1，病历