急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展.ppt

急性呼吸窘迫综合征及其防治策略,ARDS基本概念,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部X线显示双肺弥漫性浸润为特征。,叶任高，陆再英主编内科学6版,3,ARDS主要病因,流行病学调查显示ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准，ARDS为每年1323/10万。2005年的研究显示，ARDS发病率为59/10万。,ARDS流行病学,发病率,ARDS流行病学,病死率,对19671994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5。,ALI,ARDS,ARDS发病机制-失控性炎症反应学说,急性期(渗出期)发病后15d，主要表现为肺间质和肺泡水肿，大量炎细胞浸润。渗出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛细血管通透性增高(毛细血管渗漏综合征)，约40%的患者可有胸膜腔渗液。,ARDS病理生理分为三期,ARDS病理生理,亚急性期(增生期)发病后510d。病变主要累及肺间质，出现进行性加重的纤维性肺泡炎。间质中成纤维细胞和胶原纤维明显增多，使肺间质变厚，毛细血管减少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。,ARDS病理生理,慢性期(纤维化期)始于发病后1014d，肺泡间隔和肺间质纤维组织沉积并发生纤维化，肺有不同程度的损坏，形成肺气肿和肺血管阻塞。由于肺水肿及肺泡表面活性物质的缺乏，出现广泛的微小肺不张。,ARDS病理生理,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，气体弥散距离增大,肺泡萎陷致肺不张，形成低通气/灌流区，肺内分流增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,ARDS病理生理,目前主要还是沿用美国胸科学会(ATS)和欧洲危重病医学会(ESICM)于1992年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准。,ARDS的诊断,BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanconsensusconferenceonARDS:definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818-824.,欧美ARDS诊断标准(1992),急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平),正位X线片显示双肺浸润影,PCWP18mmHg，或无左心房压升高的临床证据,1、积极治疗原发病,3、减轻肺和全身损伤,4、恰当的液体复苏、消除肺水肿,2、改善组织氧供，纠正低氧血症,5、合理使用血液净化技术,ARDS的治疗,6、增强机体抗病能力,积极治疗原发病,积极处理各种感染、合理使用抗生素,立即进行有效的监测和检查,迅速祛除各种诱因,推荐意见：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施。(推荐级别：E级),中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),1、积极治疗原发病,3、减轻肺和全身损伤,4、恰当的液体复苏、消除肺水肿,2、改善组织氧供，纠正低氧血症,5、合理使用血液净化技术,ARDS的治疗,6、增强机体抗病能力,首先使用鼻导管吸氧，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。推荐意见：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。(推荐级别：E级),改善组织氧供、纠正低氧血症,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),金标准机械通气,1、无创通气,2、有创通气,改善组织氧供、纠正低氧血症,推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气。(推荐级别：c级)推荐意见：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。(推荐级别：c级)推荐意见：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。(推荐级别：c级),中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),改善组织氧供、纠正低氧血症,神志清楚，能够配合治疗自主呼吸良好气道分泌物不多，患者排痰能力较好面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素患者生命体征稳定或基本稳定,无创机械通气指证,神志不清或不能配合治疗自主呼吸不好气道分泌物较多且患者排痰能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气危及生命的低氧血症血流动力学不稳定无创通气治疗效果不好,有创机械通气指证,PaO260mmHg或SaO240次/min或50mmHg或pH16cmH2O,28d生存率明显改善,根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组,PEEP是肺复张的最重要手段,PEEP16cmH2O,肺保护性通气策略,PEEP40cmH2O，保持40秒，然后再回到基础PEEP，根据情况每天做34次,AmatoMBP,NEnglJMed1998:338:347-354,对照组存活率29%(VT12ml/kg；低PEEP；不做肺复张)，P25)的预后。对于严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌证，可考虑应用活化蛋白C。,活化蛋白C,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),减轻肺和全身损伤,肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低28d病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。推荐意见：补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。(推荐级别：c级),鱼油（-3脂肪酸）,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),减轻肺和全身损伤,-3脂肪酸能阻断过度炎症反应,输注-3脂肪酸,改变细胞膜-3:-6,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓烷A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓烷A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,膜结构稳定剂,水解酶抑制剂,急性循环障碍,严重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,急性胰腺炎,MODS,阻断,乌司他丁,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制炎性介质过度释放改善微循环、改善组织灌注,乌司他丁,减轻肺和全身损伤,1、积极治疗原发病,3、减轻肺和全身损伤,4、恰当的液体复苏、消除肺水肿,2、改善组织氧供，纠正低氧血症,5、合理使用血液净化技术,ARDS的治疗,6、增强抗病能力,肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制液体对ARDS患者是有利的,消除肺水肿,中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),限制液体与非限制液体病死率无明显差异,推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。(推荐级别：B级),推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。(推荐级别：c级),中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),消除肺水肿,血管活性和炎性介质释放局部血管扩张，毛细血管通透性增加蛋白漏出，水流出增加组织水肿,ARDS与毛细血管渗漏,正常毛细血管异常毛细血管,用白蛋白进行液体复苏,10,0,20,30,40,50,血浆白蛋白浓度（g/L）,白蛋白与死亡率,60,死亡率%,35,南京军区总医院李维勤,外源性白蛋白的特点,增加血容量、增加胶体渗透压,不能直接参与组织合成,不是营养品,半衰期21d,Voluven,用羟乙基淀粉进行液体复苏,1、积极治疗原发病,3、减轻肺和全身损伤,4、恰当的液体复苏、消除肺水肿,2、改善组织氧供，纠正低氧血症,5、合理使用血液净化技术,ARDS的治疗,6、增强抗病能力,清除功能不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力,血液净化（CBP）的主要功能,液体平衡功能维持水、电、酸、碱平衡，稳定血流动力学,合理应用血液净化,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,大分子,中分子,小分子,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,大分子,中分子,小分子,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,1、积极治疗原发病,3、减轻肺和全身损伤,4、恰当的液体复苏、消除肺水肿,2、改善组织氧供，纠正低氧血症,5、合理使用血液净化技术,ARDS的治疗,6、增强抗病能力,免疫调节治疗主要包括胸腺肽1、人体丙种球蛋白、白细胞介素、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）。,增强抗病能力,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高患者的免疫功能。,维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位。,加强营