农村合作医疗论文关于新型农村合作医疗商业保险的合作论文范文参考资料

农村合作医疗论文关于新型农村合作医疗商业保险的合作论文范文参考资料 吴建伟 （人保财险保险云南省分公司，云南 昆明 650011） 【摘要】我国是一个农业大国，实现农民、农村及农业的和谐发展，是促进我国社会和谐发展的重要基础，也是加快我国社会主义现代化建设事业发展步伐的重要举措。为了有效提高我国农村医疗保障水平，我国制定了新型农村合作医疗保险制度,但是当前我国新型农村合作医疗发展现状并不理想，为此建议引入商业保险合作。本文主要分析了新型农村合作医疗和商业保险合作的可行性、合理性，并且针对两者合作过程中的主要问题提出了有效的解决对策。 【关键词】新型农村合作医疗 商业保险 合作 问题 解决对策 新型农村合作医疗（下面都简称为新农合）是一种以大病统筹的农民医疗互助共济制度，主要是由国家政府部门组织、引导并支持，农民自己自愿参与，政府、集体及个人多方参与集资的。这种医疗保障制度非常符合我国现阶段基本国情，也非常符合人们的实际需求，在很大程度上缓解了农民群众看病难的问题。但是实际推行新型农村合作医疗制度的过程中，由于诸多方面因素的影响不利于其可持续发展，实现商业保险和新农合两者的合作，不仅有利于进一步完善新农合运行制度，也有利于减少新农合*成本，新农合经办能力也可以得到有效提高，为此，我们非常有必要进一步研究分析新农合和商业保险合作的措施。 根据我国保险监督委员会的相关统计表明，截止到xx年底，我国国内目前有10多家保险公司在全国20多个省份内的200多个县城开始推广新农合。针对医疗保险理赔方面的基金数额多达40多亿，从中受益者已经多达1000多万人次，为农民提供的合作医疗费用补偿款多达20多亿。相对于上一年而言，参加新农合县的数量增加了30个左右，县数量增长率大概72.8%，农民得到补偿数量增长率大概19.1%，基金规模增长率23.1%，农民补偿资金增加97.8%左右。在农村地区大范围推广新农合，虽然在一定程度上提高了农民医疗保障水平，然而随着农村经济的发展，尤其是在城乡一体化建设背景下，新农合的进展还没有特别深入，很难实现可持续发展目标。具体的问题体现在以下几个方面： （一）筹资量相对不足，政府投入虽然大，但是保障水平不高 现阶段，新农合开展基金主要由各级政府投入，占到总基金数额的80%多，但是农民补偿率大概仅仅达到30.1%。如果想要增加农民医疗补偿金额，就必须提高新农合的筹资水平，然而当前的新农合制度以及运行管理模式，很难达到这个要求，这样只会不断加大政府的压力。 （二）当前的新农合制度并没有充分体现出补偿的公平性 农村高收入家庭、中收入家庭以及低收入家庭在医疗补偿封顶线、医疗保障缴费水平以及补偿比例等方面并无明显差异，高收入家庭有条件付出更高医疗费用获得更好的医疗服务，然而中、低收入家庭因为经济条件、消费习惯等方面因素的影响，往往会选择相对较低的医疗服务。这样在医疗报销的时候，高收入家庭比中低收入家庭自然会得到更多补偿金，这样也无法有效解决中低收入家庭的经济困境。 （三）新农合制度无法解决道德风险、逆向选择等问题，也无法有效监督欺诈行为 实施新农合制度的过程中常常会出现道德风险、逆向选择等问题，这主要是由于信息不对称引起的问题。新型农村合作医疗管理部门了解的信息如果和农民自己上报的信息不符的话就会导致信息不对称，健康的农民不想参与新农合，而身体不健康的农民为了得到医疗补偿想要参与新农合。道德风险也是由于农民信息和医疗机构信息不对称导致的，医疗机构不仅具有丰富的医疗知识以及完善的医疗设备，同时也详细了解患病农民的实际病情，当前医疗机构也是实施自主经营管理模式，有的医疗机构为了想要得到更多利益可能会诱导参合农民的需求行为，比如建议患者进行一些不必要的检查，或者开大处方等。但是新农合管理部门因为相关配套设备不足、医疗知识相对欠缺以及工作人员数量有限等诸多方面而无法进行有效监督这些欺诈行为，这样就容易增加农合基金的非正常支出，不利于确保农合基金的安全，也容易出现农合基金透支问题。 二、新农合和商业保险合作的合理性以及可行性 目前全国农村地区正在积极开展新农合制度，各地区也积极根据*部署采用了多种多样的创新措施来推广、实施新农合，其中引入商业保险就是一种有效的途径，商业保险公司的介入进一步优化了新农合制度管理，也为开展新型农村合作医疗提供了诸多便利。具体而言，新农合和商业保险合作的可行性以及合理性体现在以下几点： （一）有利于转变政府职能，减少政府成本 商业保险介入到新型农村合作医疗制度后，政府部门只要加强监督、督促，在实际运行的过程中给予适当指导就可以了，然后由保险公司来落实、操作其他业务，这样就可以形成“政府监督、商业保险公司落实”的管理局面。 商业保险公司自身实际上就是风险管理专业机构，自身具有完善的管理体系，也有专业业务人员，可以更加科学、合理、专业的做好预算以及管理控制措施，减少经营管理风险，进而为新型农村医疗保险提供良好的管理操作平台以及专业的科学技术，从而更好的推广、实施新农合制度，有效确保农村合作医疗保险的抗风险性以及公平性，促进保险公司的可持续发展。 （三）利益相关体可实现利益均衡，实现多赢局面 将商业保险引入新型农村合作医疗中有利于提高参合农民医疗保障水平，因为财政投入金额有限，加上通货膨胀使得基金贬值，当前新农合保障水平普遍而言比较低。和商业保险建立合作关系后，引入了市场机制，这样可利用商业保险机构抵御风险以及专业管理经营方面的优势有效提高基金效率，使基金保值增值，进而有效提高参合农民的医疗保障水平。同时，实现新型农村合作医疗和商业保险合作后，有利于商业保险公司进一步拓展农村保险市场，招揽更多保险业务。我国有的建设规模较小的商业保险公司很难进入农村市场，参与新农合后，商业保险公司更容易接触农民，将更多保险知识传输给农民，向农民群众宣传自身的保险业务。而且在接触农民的过程中便于商业保险公司更好的了解农村居民对医疗保险的实际需求，进而在农村地区进一步广泛推广商业保险业务。 新型农村合作医疗主要是政府部门为了有效解决农村农民们“看病贵、看病难”等问题而出台的一项公共政策，因此具有一定的公益性、公共性。但是商业保险机构是一个营利机构，最终的经营目标是追求利润最大化，这和新农合合作的目的有一定出入。近年来，新农合和商业保险公司合作业务盈利比较少，这样会大大打击商业保险机构参与到新农合制度中的主动性和积极性。其次，因为财政资金支持的稳定性不高，而农民都希望得到更高的补偿待遇，加上各种经营风险，非常有必要制定一套有效衔接、协调政府和市场的管理机制，最大限度的提高新型农村合作医疗和商业保险的总和效用，进而确保新农合的可持续发展。 （二）管理模式不适应，缺乏完善的协作机制 新农合属于社会保险以及社会保障体系，是一种公共产品，但是商业保险是私人保险，属于市场运行的产物，因此新农合和商业保险不管在运行模式还是管理模式方面存在很大差异。新农合和商业保险合作，必须得到政府部门的支持。但是当前我国政府部门并没有制定健全、科学的协作机制，因此新型农村合作医疗和商业保险合作的过程中仍然存在诸多问题。 近年来新农合在医疗费用方面的支出越来越多，这主要是因为以下几点原因：新农合建立后，不断挖掘出了参与农民的潜在医疗需求。近年来通货膨胀现象越来越严重，医疗事业也取得了飞速发展，这使得医疗费用本身就得到了快速增长，尤其是药品价格明显升高。因为信息不对称的原因，保险人是除了医患双方之外的第三方付款人，因此并没有制定科学、合理的医患利益约束机制，很难有效控制医疗费用。近年来医疗机构中医疗过度的现象越来越严重，这大大增加了医疗费用负担，也大大增加了保险公司的经营成本。 （四）农村还没有具备商业保险需要的保险环境 目前，农村医疗卫生机构的基础设施建设相对落后，药品市场监管也存在诸多不规范、不合理之处，很难有效、准确统计医疗费用数据，这大大增加了保险核算工作难度。同时，因为信息不对称的问题，很多农民并不是非常了解相关政策，也不清楚合作医疗中常常出现的问题，这样会导致农民不信任保险公司经办的一些新农合作业务，不利于新农合合作业务的顺利开展。其次，农村地区的经济发展普遍较为滞后，农民家庭收入也相对有限，因此新农合筹资水平相对较低，保险公司的管理费用也不高，这样可能会导致商业保险公司长期处于亏损运营状态，不利于商业保险公司拓展农村保险市场的业务。 我国应该尽快出台关于新型农村合作医疗和商业保险合作方面的法律法规政策，为两者合作的顺利开展提供有力的法律保障。为此，国家应该出台相关的法律法规政策来明确商业保险在新型农村合作医疗中的合法地位，并且充分明确科学、合理的补助标准、筹资额度、运作程序、组织机构以及相关利益体的权利及责任。保证新农合在实际运行的每个环节都能做到“有章可循、有法可依”，明确每一个参与主体的权利、责任，有效进行监督。保险机构、政府部门以及参合农民都应该严格根据相关的法律法规进行执行。 同时应该积极进行相关改革，不断提高农村医疗机构服务能力，制定健全的农村医疗保障体系。非常有必要进一步深化医疗卫生体制改革，将医疗卫生体制中的一些弊端革除，有效提供新农合基金的有效使用率，为积极推行新农合提供重要的资金支持。其次，应该加大对新型农村合作医疗和商业保险合作的宣传力度，使农民群众能够正确认识新型农村合作医疗和商业保险合作。为此，政府部门应该制定相关的法律政策进行引导，并且定期安排专门的人员为农民群众讲解相关知识，解答广大人民群众的疑惑，从而有效增强新型农村合作医疗和商业保险合作的公信力。另外，商业保险公司也应该积极采用一些有效、科学的宣传手段在农村地区积极推广本公司的新农合业务，进一步开拓农村保险业务。 新农合和商业保险合作的过程中，应该将商业保险机构参合新农合中的优势充分发挥出来。商业保险公司在全国范围内建立了一个庞大的网络体系，通过其风险管控、精算等技术可进一步加快农村医疗保险事业的飞速发展。同时，国家制定相应的法律法规政策后可确保政府部门能够按时、足额拨款新型农村合作医疗和商业保险合作的转移性支出，从而有效减小商业保险机构参合新农合的信誉风险、经营风险，促进新农合和商业保险合作事业的健康、可持续发展。其次，非常有必要制定一套科学、合理、有效的风险防范机制，专门筹集相应的“新农合风险准备金”，合理预测新型农村合作医疗和商业保险合作中出现出现的风险，做好风险管理措施。而且应该加强医疗机构稽核工作，实现信息、数据共享，尽可能减少信息不对称问题导致的经营管理风险。另外，应该充分发挥出政府部门的监管职能，定期考核商业保险公司的服务质量，从而督促商业保险公司不断提高自身经办新农合业务的能力，提高服务质量。 相关管理部门一定要积极改革新农合的支付方式，从而有效控制医疗费用。首先应该对医疗报销比例进行科学、合理的评估，并且根据每个地区的实际情况针对不同病例制定科学、合理的补偿方式。同时，应该制定科学、健全的医疗机构服务成本补偿机制，严格规范管理药品使用、行医就诊以及转诊等，而且应该明确保险机构、医疗机构以及患者等各参与主体的权利、义务，制定完善的医疗机构