医疗保险论文关于我国社会医疗保险欺诈理由综述论文范文参考资料

医疗保险论文关于我国社会医疗保险欺诈理由综述论文范文参考资料 关关系,使其有诱导需求的能力1468-71。有学者认为,在医保制度的设计上,住院就可以报销,不住院就不能报销,这本身就在鼓励住院,鼓励小病大治540-41。 (3)社会医疗保险缴费比例不协调。我国基本医疗保险基金的筹集是根据职工工资总额的一定比例筹措,其精神实质在于实现国家、集体和个人共同筹集社会医疗保险基金,但是缴费率在不同行业和单位都不同,这势必造成基金筹措上的不公平性,从而引发高缴费者的道德风险1924-26。有学者认为参保职工及单位对费用收缴的承受力比较高,而支付中个人账户与社会统筹的费用承受力都比较低,这加剧了道德风险的发生概率2024-26。 (4)社会医疗保险统筹协调机制不健全。有学者指出我国社会医疗保险地区之间缺乏衔接制度,参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制,导致异地就医中的欺诈行为严重2148。由于医疗信息的共享在极大部分地区尚未建立,给保险公司的调查取证带来一定难度,为医疗保险欺诈埋下了隐患16。 2.投保人、医院及社会医疗保险监管机构方面的理由 (1)投保人方面的理由。由于对医疗保险缺乏正确的认识,不少投保人总认为交付保险费后,如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款就等于白白送钱给保险人,因此,保险欺诈就成了平衡他们心理的最好手段2234-37。也有学者指出,随着现代医学的不断发展及媒体的夸大宣传,某些患者对高新技术存在过高期望,就医时往往会选择昂贵的技术和设备1468-71。 (2)医院方面的理由。医疗保险供方道德风险根源在于作为“经济人”的医院或医生追求自身利益最大化。市场经济体制下,医院成为赢利性行业,尽可能增大自身利益是市场经济的竞争法则2324。也有学者指出政绩也是医院“诱保”的一个重要理由540-41。有学者提出医疗服务机构较高的专业性使其常常处于垄断地位,这为其欺诈行为的实施提供了有利条件1759-61。另外,医生在医疗纠纷诉讼面前没有确切的安全保障,这从一定程度上加强了医生的自我保护意识,为了避开承担责任,一般都鼓励患者去作额外的检查1429-32。 (3)社会医疗保险监管机构方面的理由。由于各种利益的存在,医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度,并从中获得回扣2491-95。另外,现行的医保基金管理策略落后,措施不健全,不能够及时掌握影响基金安全的人为动态,也不能及时与医疗机构进行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利2547-48。有学者指出,医疗资源的分布不均和患者的趋好心理,导致异地就医的人员增加,因而导致统筹地区医疗保险基金负担相对严重,对异地就医的监管形成较大阻碍2193-97。 3. 社会医疗保险产品方面的理由 有学者认为医疗保险产品具有极强的异质性和高度专业性,医生具有完全的主动权,患者对产品的价值判断往往不准确,只能被动接受1468-71。其次,医疗保险的经营对象十分广泛,涉及 _生活的各个领域,保险人不可能对每一个投保人都进行详细的调查2234-37。另外,医疗保险产品需求弹性低,由于个体健康需求十分强烈,价格作用在健康需求下变得不明显,在第三方支付的制度下,价格对需求的影响几乎为零2660-62。也有学者认为由于产权界定不明晰,医保基金具有非竞争性和非排他性的鲜明公共物品特征,违规个体挤占费用后逃避支付的成本将最终被其他使用医保基金者垫付,这加剧了参保者的道德风险12。 此外,有学者指出,由于法律法规的缺位,对医疗保险道德风险的惩戒制度并没有完善,这使医保管理机构工作人员监管的难度增加,影响了监管的积极性27123-126。 1. 改革现行的社会医疗保险制度 (1)改革社会医疗保险经营机制。有学者指出针对目前“医药合一”体制引起的保险欺诈,最好的解决办法就是实施医药经营分离,实行外部化经营管理,使药品和医疗实现分业经营,并切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系1468-71。另外,可以扩大拒保范围,将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外,同时,对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限,以避开形成医疗费开支上面的“黑洞”2854-58。 (2)改革社会医疗保险成本机制和付费机制。完善医疗服务成本分担机制,主要包括设起付线、自负率和封顶线29。有学者对设置“自负率”这一倡议进行了理论认证,结果显示使患者自负部分医疗费用对制约总的医疗费用的确起到积极作用30282-287。有学者提出患者承担的费用应该为:对于人力成本应按照实际使用率下的“平均可变成本”来付费;而对于药物和医护物品方面,则按医院进货成品付费31。另有学者指出社会医疗保险费用应该实行多层次制,针对不同的收入群体设定不同的缴费标准,并提供不同的保障水平3243-45。有学者提出,社会医疗保险预付制的优越性整体上要大于后付制,因为在预付制下医疗保险机构根据约定或测算已经事先确定了医疗费用的发生范围,所以应该使社会医疗保险的支付方式逐渐由后付制向预付制转变1468-71。社会医疗保险中制约道德风险的另外一种有效机制是纵向一体化管理,即将患者和保险人的利益以某种方式结合在一起,共同作为医疗保险服务中的需求者,或者将医疗保险服务提供者和保险人的利益以某种方式结合一起,共同作为医疗保险服务中的供给者33102-104。 此外,有学者提出应完善异地就医管理的各项管理制度,把握好异地就医申报、审批和核销的各个环节,形成地区协查机制2148。同时,要尽快建立覆盖全民的医疗保险制度,若全社会每个公民都享有公平的社会医疗保险,就能有效避开冒名顶替刷医疗卡的现象33102-104。 2. 约束社会医疗保险三方主体 对于社会医疗保险中道德风险的制约,需要从医疗保险的参保人、医疗服务机构和医疗保险机构三个方面着手,使各个主体实施欺诈行为的机会成本大于其期望收益34235-236。并遵循监督体系与激励机制相结合的原则18。 3. 完善相关法律体系 首先应当加强法律法规体系建设,制定对欺诈行为的处罚标准。有学者提出要尽快制定出反欺诈的处罚条例,明确对社会医疗保险欺诈行为进行处罚的认定标准和处罚办法,将异地就医欺诈行为的处理提高到法律层次2148。另外,政府要以立法手段,强制要求法定范围内的所有人以一定方式和条件参加社会医疗保险,以避开逆选择理由3940-41。然后,建立多部门联动治理机制,完善社会医疗保险