中国高血压防治指南(修订版)解读

诊断性评估的内容、分类和分级诊断性评估包括以下三个方面：1 .建立高血压诊断和确定血压水平分类；2.判断高血压的病因，区分原发性和继发性高血压；3.寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，从而对高血压病因进行鉴别诊断，评估患者心血管疾病的危险程度，指导诊断和治疗，诊所的血压测量步骤要求受试者在坐位开始测量上臂血压前安静休息至少5分钟，上臂应置于心脏水平。建议使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银血压计将逐步淘汰。使用标准尺寸的袖带(气囊长度22 26厘米，宽度12厘米)，肥胖或手臂周长较大( 32厘米)应使用大尺寸的气囊袖带；在第一次诊断时测量两个上臂的血压，并将血压读数较高的一侧作为待测上臂；测量血压时，应至少每隔1-2分钟测量两次血压。如果差值5毫微克，应取两次测量的平均值。如果差值大于5 mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。对于老年人、糖尿病患者和体位性低血压患者，应额外测量站立血压，并在卧位改为站立位后1分钟和3分钟测量站立血压。在测量血压的同时应该测量脉搏率。评估高血压患者的靶器官损害，评估是否存在靶器官损害是高血压诊断和评估的重要组成部分，尤其是无症状亚临床靶器官损害的检测。早期发现和及时治疗可以逆转亚临床靶器官损害。提倡采用相对简单、经济、易于推广的检查方法进行亚临床靶器官损害的筛查和预防，适用于不同的场所和不同的人群。高血压的分类和分层高血压的定义：在没有抗高血压药物的诊室，SBP140毫微克和/或舒张压90毫微克。根据血压升高的程度，高血压分为一级、二级和三级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，心血管风险分为四个级别：低风险、中风险、高风险和极高风险。除高血压急症和亚急性病例外，对于大多数高血压患者，血压应根据其病情在4周或12周内逐渐降低至目标水平(、C)。降压药物治疗时机：在改善生活方式的基础上，血压140/90毫微克和/或高于目标血压的患者应开始药物治疗(一、二)。抗高血压药物治疗的时机抗高血压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平。在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90毫微克和/或目标水平的患者应接受药物治疗。高危和特高危患者应及时开始抗高血压药物治疗，对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。对于中度风险的患者，他们可以观察几周，评估目标器官损伤，并改善他们的生活方式。如果血压仍然不达标，应该开始药物治疗。对于低危患者，可观察患者1-3个月，密切随访，尽可能在诊断室外进行血压监测，评估靶器官损害，改善生活方式。如果血压仍不达标，可以开始抗高血压药物治疗。新诊断高血压患者的评估和监测程序、生活方式干预和生活方式干预对降低血压和心血管风险有一定的作用，应被所有患者所采用，主要包括以下内容：减少钠盐摄入量，逐步减少盐摄入量至每人每天6g，增加钾摄入量(I，b)合理膳食，平衡膳食(I，a)控制体重，使体重指数24；腰围：男性90厘米；女性85厘米(1，b)不吸烟，完全戒烟，避免被动吸烟(1，c)不饮酒或限制饮酒(1，b)增加锻炼，中等强度；每周4 7次；每次持续30到60分钟(一，一)，以减少精神压力和保持心理平衡(二，三)，药物治疗策略、抗高血压药物应用的基本原则五种常用抗高血压药物可作为初始治疗药物，建议根据特殊人群的类型和并发症选择靶向药物进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单一疗法或联合疗法。普通患者使用常规剂量；在老年人和老年人的初始治疗中，一般应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐渐增加至足够的剂量。优先选用长效降压药，有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症。对于血压160/100毫微克、高于目标血压20/10毫微克的高危患者，或不符合单药治疗标准的高血压患者，应进行联合降压治疗(、C)，包括自由联合或单一复方制剂。对于血压140/90毫微克的患者，也可开始低剂量联合治疗。常用降压药常用降压药包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定比例复方制剂。该指南建议所有五种主要抗高血压药物都可以用作初始和维持药物。根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害和合并临床疾病，合理用药，并优先选择某些抗高血压药物。受体阻滞剂或其他类型的抗高血压药物有时可用于某些高血压人群。肾素抑制剂(aliskiren)可显著降低高血压患者的血压水平，且此类药物耐受性良好。中国指南2018没有去除受体阻滞剂，抗高血压药物和抗高血压药物的联合应用已成为抗高血压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大多数高血压患者需要联合使用两种或两种以上抗高血压药物的适应症：对于血压160/100毫微克或高于20/10毫微克目标血压的高危人群，初始治疗通常需要两种抗高血压药物，如血压超过140/90毫微克，也可考虑初始联合抗高血压药物治疗。如果仍达不到目标血压，可将该量添加到原药物中，或者可能需要3种或甚至4种以上的抗高血压药物。联合用药方法：当两种药物联合用药时，降压机制应该是互补的，并具有相加的降压作用，可以相互抵消或减少不良反应。整体复合制剂是联合治疗的新趋势。整体复方制剂是一组常用的高血压综合治疗药物。它通常由两种或多种具有不同作用机制的抗高血压药物组成。与随机处方联合降压治疗相比，具有使用方便、提高治疗依从性和疗效等优点，是联合治疗的新趋势。使用时注意其相应成分的禁忌症或可能的不良反应。目前，我国上市的新型整体式复方制剂主要有：ACEI噻嗪类利尿剂、阿昔洛韦噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类氯苄类阿昔洛韦、二氢吡啶类氯苄类ACEI、二氢吡啶类氯苄类受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂保钾利尿剂等。相关危险因素的处理。对于高血压和血脂异常的患者，血脂-使用中等强度的他汀类药物治疗(，A)和联合降胆固醇药物(如有必要)。2.抗血小板治疗(，A)推荐用于伴有缺血性心脑血管疾病的高血压患者。3.对于高血压合并高血糖患者，血糖控制目标为hba1c 7%；空腹血糖为4.4 7.0毫摩尔/升；血糖或餐后2小时血糖峰值10.0 MMO/升。对于易发生低血糖、病程长、老年人并发症或并发症的患者，血糖控制目标可适当放宽。4.对于容易发生心房颤动的高血压患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(尤其是血管紧张素转换酶抑制剂)来减少心房颤动的发生(IIA，B)。对于有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应根据现行指南进行抗凝治疗。5.多危险因素高血压的管理：生活方式干预是预防多危险因素高血压患者心血管疾病的基础；建议伴同型半胱氨酸升高的高血压患者在必要时适当补充新鲜水果和叶酸。嘿。抗血小板初级预防用途、老年高血压特殊病例65 79岁普通老年人，血压150/90mHg者建议开始药物治疗(，A)，140/90mHg者可考虑药物治疗(A，B)；对于80岁的老年人，当SBP160毫微克(a，b)时应开始药物治疗。65-79岁的老年人应首先降至150/90毫米汞柱；如果耐受，可进一步降低至140/90 MMHg(a，b)。80岁以上的老年人应降至150/90 mmHg(a，b)。老年高血压的临床特点。收缩压升高，脉压升高：单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压中最常见的类型，占老年高血压的60% 80%，占70岁以上高血压的80% 90%。收缩压升高显著增加中风、冠心病和终末期肾病的风险。2.血压波动很大：高血压合并体位性血压变化和餐后低血压增加。体位性血压变化包括直立性低血压和仰卧位高血压。血压波动很大，这影响了治疗效果，并会显著增加心血管事件的风险。3.血压昼夜节律异常的发生率很高：夜间低血压或夜间高血压很常见，而且高血压在早上也会增加。4.白大衣高血压和假性高血压增加。5.它常常与许多疾病并存，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。使得治疗更加困难。老年人高血压低血压的目标值老年人高血压治疗的主要目标是SBP。对患有共病和衰弱性疾病的患者应进行综合评估，并应单独确定血压的初始治疗水平和治疗目标值。对于65 79岁的老年人，第一步应降低到150/90 mmHg。如果可以忍受，目标血压低于140/90毫米汞柱。年龄80岁应降至150/90毫米汞柱；SBP小于130毫微克且耐受性良好的患者可以继续治疗，而无需调整血压水平。当双侧颈动脉狭窄程度超过75%时，中枢血液灌注压降低，血压过高可能增加脑缺血的风险。降压治疗的原则应是避免脑缺血症状，血压目标值应适当放宽。体弱老年人应注意血压监测，血压降低速度不宜过快，血压水平不宜过低。利尿剂、CCB、ACEI或ARB被推荐用于老年人抗高血压药物的应用，其可用作初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加到最大剂量。受体阻滞剂不应作为无并存疾病的老年高血压患者的首选。利尿剂可能降低葡萄糖耐量，引起低钾血症、高尿酸血症和血脂异常，应小剂量使用。受体阻滞剂可作为良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助药物，但在老年人和有体位性血压变化的老年人使用时应注意体位性低血压。老年人药物治疗当妊娠合并轻度高血压时，应重视非药物治疗，积极监测血压，定期复查尿常规及其他相关检查。药物选择，特殊人群：中风，冠心病，心力衰竭，高血压伴中风(开始治疗和目标血压)，高血压伴冠心病，目标血压。高血压合并冠心病药物选择稳定型心绞痛抗高血压药物首选受体阻滞剂或CCB(，A)，高血压合并心力衰竭抗高血压目标推荐指标：130/80mHg(，C)。高血压伴左心室肥厚：140/90毫微克，耐受性：130/80毫微克，有利于预防心力衰竭。高血压合并心力衰竭的药物选择，特殊人群：高血压合并肾脏疾病和慢性肾脏疾病(CKD)患者的降压目标，如肾脏疾病：无蛋白尿140/90 mmHg(，A)，蛋白尿130/80 mmHg(，A，B)。建议18-60岁的慢性肾脏病合并高血压患者在140/90毫微克时开始药物降压治疗。慢性肾脏病合并高血压患者的初始降压治疗应包括ACEI(a)或ARB(b)，单独使用或与其他降压药物联合使用，但不推荐ACEI和ARB联合使用(I，a)。特殊人群中高血压的治疗：高血压急症和亚急性高血压急症的治疗：初始阶段(1小时内)血压控制的目标是平均动脉压的降低不应超过治疗前水平的25%。在接下来的2 6小时内，血压会降低到一个更安全的水平，一般在160/100毫微克左右。如果这种血压水平可以忍受，在接下来的24-48小时内，血压将逐渐下降到正常水平。高血压的亚急性治疗：血压将在24-48小时内缓慢降至160/100毫微克。没有证据表明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急性患者可以通过口服降压药来控制。特殊人群的高血压管理：围手术期高血压的血压管理和控制原则：基本原则是确保重要器官的灌注，减少心脏后负荷和维持心脏功能。可以维持术前使用受体阻滞剂和CCB，不建议继续使用ACEI和ARB。血压控制目标：60岁以下患者的血压应控制在