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药品零售企业筹建申请表 企业名称： 南岸区XXX药店 隶属单位： 无 联 系 人： 林XX 联系电话： 186XXXXXXXX 填报日期： 201X 年 X 月 X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请书时，应当附送以下材料：（1）法定代表人身份证复印件；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件。 （2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。药品零售企业筹建审批表零售企业名称南岸区XXX药店拟注册地址重庆市南岸区江溪路XXX号选址预审时间产权证标注面积套内80选址预审企业陪同人员选址预审情况结论：检查人员签名： 年 月 日科室意见 年 月 日分管领导意见年 月 日备 注药品零售企业筹建通知书编号：经办人： 年 月 日填报说明：1、此表前三栏涉及企业信息的内容由企业填写，其余内容由分局相关人员填写。 2、申报企业凭筹建通知书领取药品经营许可证。申请企业基本情况企业名称南岸区XXX药店联系电话139XXXXXXXXX经营地址重庆市南岸区江溪路X号邮政编码经济性质个人独资企业经营方式零售法定代表人林XX学历大专执业药师或技术职称药师企业负责人张XX学历大专执业药师或技术职称执业中药师质量负责人张XX学历大专执业药师或技术职称执业中药师拟经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材药品经营面积（套内）80仓库地址无仓贮情况药品仓库面积（套内）总面积常温库阴凉库冷库8065105从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格法定代表人林XX女500XXXXXXXXXX大专药师无企业负责人张XX女500XXXXXXXXXX大专执业药师执业中药师质量负责人张XX女500XXXXXXXXXX大专执业药师执业中药师设施设备情况表药品经营场所设施设备仓储设施设备空调X1冷藏柜X1 声 明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无药品管理法第76条、第83条规定的情形。 法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX 质量负责人（签字）：XXX 二一X年X月X日申报资料真实性自 我 保 证 声 明本单位（人）根据中华人民共和国药品管理法和药品经营许可证管理办法等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实
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