锥体外系疾病

.,锥体外系疾病,北京大学首钢医院神经内科王惠芳,.,一、锥体外系的组成,纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称为基底节。纹状体包括尾状核和豆状核（壳核、苍白球）；尾状核和壳核称为新纹状体；苍白球又称为旧纹状体。,.,锥体外系统结构尾核豆状核壳核苍白球外侧部旧纹状体基底节内侧部黑质红核丘脑底核,新纹状体,纹状体,.,.,.,二、锥体外系的纤维联系,纹状体内部交通纤维：壳核苍白球；苍白球外侧部苍白球内侧部；尾状核豆状核;纹状体输入纤维：皮质抑制区尾状核；丘脑苍白球；红核、黑质、丘脑底核苍白球;纹状体输出纤维：苍白球丘脑前腹侧核；苍白球红核、黑质、丘脑底核,.,大脑皮质,GABA/ENKAchGABA/SP/DYND2D2D1,苍白球外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部DA,纹状体,丘脑,.,.,三、锥体外系的生理功能,维持及调节身体姿势担负半自动性、刻板性及反射性运动。,.,四、锥体外系损伤的表现,运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,.,损害时症状,不自主动作,肌张力改变,运动异常,.,常见的不自主运动,震颤舞蹈肌阵挛,肌张力障碍手足徐动抽动症,.,基底节损害2肌张力减低、运动过度Hyperkineticdisorders舞蹈症Chorea投掷症Ballismus手足徐动症Athetosis扭转痉挛症Distonia肌张力增高、运动减少Hypokineticdisorders帕金森综合征Parkinsonism(震颤麻痹；Paralysisagitans),.,常见疾病,帕金森病小舞蹈病肝豆状核变性肌张力障碍其他运动障碍疾病,特发性震颤Huntington舞蹈病抽动秽语综合症迟发性运动障碍,.,Parkinson病,.,.,一、历史,1817年由Parkinson首先报道;1960年发现多巴胺缺乏与本病有关，1967年应用左旋多巴治疗取得显著疗效;,.,二、病因,(一)年龄老化(二)环境因素（MPTP、工农业毒素）(三)遗传因素（-共核蛋白、Parkin基因）,.,三、病理,黑质致密区含色素神经元脱失70%以上；黑质、蓝斑核、交感神经节、中缝核、Meynert基底核等神经元胞浆中出现Lewy体。,.,黑质致密部含黑色素的神经元变性，残存细胞胞浆内出现玻璃样同心形包涵体(lewy体),.,四、生化改变,正常情况：血液左旋酪氨酸经黑质多巴胺神经元酪氨酸羟化酶左旋多巴多巴脱羧酶多巴胺黑质纹状体束壳核和尾状核多巴胺受体MAO-B、COMT高香草酸。病理状态：酪氨酸羟化酶减少，晚期多巴脱羧酶亦减少，导致多巴胺合成减少，而乙酰胆碱相对增多。,.,多巴胺的合成与代谢,酪氨酸,左旋多巴,多巴胺,3，4-二羟扁桃酸,去甲-3-O-甲基肾上腺素,二羟苯乙酸,3-O-甲基多巴,苦杏仁酸,高香草酸,去甲肾上腺素,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶（辅酶VitB6),被苄丝肼卡别多巴抑制,多巴胺-羟化酶,COMT,MAO-B,COMT,MAO-B,COMT,COMT,MAO,MAO,被Deprenyl抑制,.,五、临床表现,震颤：静止、粗大、肢体远端明显，呈“N”字形发展。强直：铅管样或齿轮样肌张力增高，并呈躯干前屈、前倾，肢体微屈姿势。少动：动作起动困难，行动迟缓，呈面具脸、走路无肢体摆动，小写征等。姿势反射障碍：转身困难、容易跌倒、慌张步态。其他：植物神经功能障碍、认知功能障碍。,.,六、辅助检查,颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低基因检测功能显像检测：PET、SPECT等,.,PET显像,.,七、诊断,诊断标准：1.四大主征至少具备二项以上。2.影像学诊断：脑部MRI，CT:排除其他导致运动障碍的疾病。,.,3.神经功能显像诊断：采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测，可发现PD患者脑内DA转运载体(DAT)功能显著降低，疾病早期即可发现，且与病变严重度呈正相关；D2型DA受体(D2R)活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及DA递质合成减少。对PD的早期诊断、鉴别诊断、病情进展监测、疗效评估均有一定应用价值。,.,八、鉴别诊断,(一)继发性帕金森综合征(parkinsonism)感染：甲型、乙型脑炎、CJD.中毒：Co、Mn、MPTP.药物：抗精神病药物：吩噻嗪类(如氯丙嗪)、丁酰苯类(如氟哌啶醇)降压药：如利血平、甲基多巴。钙拮抗：剂如氟桂嗪、脑益嗪外伤：拳击性脑病血管性：脑动脉硬化、基底节区多发性腔梗其他脑部变性疾病,.,（二）抑郁症（三）特发性震颤（四）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：,弥散性路易体病肝豆状核变性Huntington舞蹈病多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性,.,九、治疗,药物手术细胞移植基因治疗,.,治疗的目的,延缓或阻止病情发展控制症状，改善功能避免或减少副作用,.,（一）药物治疗增加多巴胺的量，减少多巴胺的丢失，降低乙酰胆碱的活性,.,帕金森病药物治疗,多巴替代疗法多巴胺受体激动剂促多巴释放剂单胺氧化酶B抑制剂(MAOI-B)儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI)抗胆碱能药物,.,1.复方多巴L-Dopa+外周多巴脱羧酶抑制剂。Madopar：L-Dopa+Benserazide(苄丝肼)4:1Sinemet：L-Dopa+Carbidopa(卡比多巴)10:1初始剂量125mgbid。逐渐加量,多巴量600mg/d。,.,疾病早期(代偿期)：对生活与工作无明显影响时，尽量推迟应用。疾病明显期(失代偿期)：对生活与工作有影响时应用。用药原则：小剂量、逐步递增；最小剂量达到最好疗效；个体需要作剂量调整。,左旋多巴多巴脱羧酶抑制剂(复方左旋多巴),.,左旋多巴与饮食的关系,1.高蛋白饮食影响左旋多巴的疗效2.影响左旋多巴在十二指肠中的吸收3.阻碍左旋多巴通过血脑屏障4.用药宜在餐前1/2小时或餐后11/2小时，5.餐前用药比餐后用药疗效更好。食谱：早、中餐以碳水化合物为主，晚餐以蛋白质为主。,.,副作用：外周胃肠道反应、直立性低血压、心律失常等中枢精神症状运动障碍(dyskinesia)症状波动(剂末现象、开关现象),.,2、抗胆碱能药物低水平上平衡安坦(Artane)12mgtid.po副作用：口干、便秘、尿潴留、瞳孔调节不良。禁用：青光眼、前列腺肥大。,.,3、金刚烷胺(Amantadine)0.050.1bidpo副作用：不宁、失眠、幻觉。忌用：肾功能不全、Ep,.,4.多巴胺受体激动剂1.直接作用于突触后膜DA受体，作用与DA合成酶系统无关，不增加DA浓度。2.与复方左旋多巴合用的疗效较单用强，减少复方左旋多巴的用量。3.用量严格掌握“个体化”，小剂量缓慢递增。,.,泰舒达缓释片(TrastalSR),作用：D1和D2受体激动作用剂量：150-250mg/日对震颤作用明显。,.,5.B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂,1.增加脑内DA释放与合成，减少DA的分解代谢，延长DA的作用时间。2.增强左旋多巴的疗效，减少左旋多巴用量约253.疾病早期与维生素E合用(DATATOP)可能有延缓疾病进展的作用4.适应症为帕金森病伴症状波动患者及帕金森病无症状波动的早期患者,.,6.儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI)1.提高左旋多巴的疗效2.延长“开”期时间约253.缩短“关”期时间约404.减少左旋多巴用药约305.常用为答是美(Tasmar)或柯丹(Comtan),.,运动并发症的处理,分次服用或改用控释片或弥散型加用MAOB抑制剂或COMT抑制剂加用多巴胺受体激动剂:同时减少左旋多巴剂量加用金刚烷胺静脉用药维持或消化道灌注,.,精神障碍的处理,排除其它代谢障碍状况减少用药品种，停用引起精神症状的药物（依次为：安坦、DR激动剂、MAOB抑制剂、左旋多巴）减少药物剂量加用神经安定剂：氯氮平（注意监测白细胞与血小板）,.,（二）手术治疗1、立体定向手术.破坏丘脑腹外侧核DBS2、神经移植.（三）辅助治疗理疗、功能锻炼.,.,肝豆状核变性,又叫Wilson病，系常染色体隐性遗传致铜蓝蛋白合成障碍，血清中铜不能与白蛋白结合，非结合铜含量增高，铜沉积于肝脏、基底节、角膜等部位。临床表现主要有锥体外系症状和肝硬化症状。诊断依靠阳性家族史、临床表现、裂隙灯检查角膜K-F环、血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性降低，24小时尿铜含量增高等。治疗目的在于减少体内铜的