江西省护理文书书写规范

江西省护理文件的编写内容和形式，公听市人民医院子集，主要内容，护理文件的构成，体温单医生的命令清单手术库存记录重症患者护理记录，护理评价清单，血糖监测清单，血液透析治疗记录清单，推荐使用，患者自我管理能力护理文件是医疗记录数据的一部分，必须客观、真实、准确、及时、规范。内容要有机地结合其他医疗记录资料，避免重复和矛盾。2。护理文件总是要用黑色墨水笔填写。基本要求，3 .使用中文、一般外语缩写及医学术语。使用规定的点、线、圆。4.数字除了特殊说明外，都使用阿拉伯数字表示法，不使用度量单位。创建日期和时间，一年-月-日(2010-03-12)；时间是24小时制示例：中午12:05-12:05晚上12:05-00:05，上午9:09-09:00。5 .内容简洁，重点突出，不主观。文章整洁，字迹清晰，表达正确，句子流畅，标点正确，作者签全名。6.写过程中出现错别字时，用原色双水平线划在错别字上，当时修改的在双水平线右边连续写，使原始记录清晰、有条理地保存，然后修改的用红色笔写在双水平线上面，注明修改时间，修改的人签名。不能用划痕、粘性、涂层等方法盖住或去掉原字。上级护士负责审查下级护士写的记录。7.实习或试用期护士填写的护理文件，由本医疗机构已登记的护理人员审核，姓名要用红笔在姓名前注明，其间要划斜线。修改时，必须用红笔修改后签名，并标明修改日期。8.进修护士在接受进修的医疗机构认证工作能力后，才能使用护理机构。当时修改，之后修改，教师签名，学生签名，注意：每页修改为2-4个字以下，每个地方2-4个字以下，体温以表格形式，护士填写为主。患者姓名、部门、床号、住院日、住院诊疗记录号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小直接数、接近输液量、体重、住院日数等内容。药敏试验结果除了阳性和脉搏绘图外，总是用黑笔写。tranba普通项目列生命体征绘图是特殊项目列，体温表，名字李红住院日20101226病房605床号32住院日编号201005566，tranba项目及页数碳墨水填写。楣填，每页第一天，必须填年、日，然后万。如果7日发生新的月或年，则必须输入月、日或年、月、日。手术或分娩第二天手术(分娩)后1天。如果在相同的体温下记载第二次手术，第一次手术天数分为分子，第二次手术天数为分母。这样，手术后10日之前填写。体温表的编制方法，将40 42之间的记录用黑笔书写，垂直顶，用一个字填写患者住院，转移，手术，分娩，出院，死亡等。除了住院以分钟为单位写正确的时间外，其馀的填写项目也是这样的项目重叠的情况下，首先填写发生时间早的项目，然后在附近相应的时间内填写其他内容，由转入部门填写。2 .体温，脉搏，呼吸说明热绘制，体温符号：水温为黑色“”，水温为黑色“”，肛门温度为0.2 ，根据实际测量图，用黑笔绘制在体温35 42之间，相邻气温为黑色。体温不升高的时候，在35线下相应列的垂直上方，一格中写着“不升高”字样，物理冷却30分钟后测量的体温不降低、不升高，用红色圆圈“”在冷却前温度的同一垂直内用红色虚线连接冷却前温度，体温不变的时候，在原始体温记录上贴上小红色圆圈。新住院，手术(分娩)患者连续两、三天测量体温、脉搏、呼吸。普通患者每天1次(2pm)，发烧患者(T37.5)每天3次，3天平安测量。如果(t 38) 4小时加一次，手术患者在术前平时会测量生命体征一次。体温检查后突然发烧，在该列中说黑笔“”，与上次体温联系在一起，但没有连接下一次体温。如果病人因医疗活动等原因没有定期测量体温，应委托以下护士做进一步的检查和记录。据悉，当天未付的体温是35以下的黑笔，面向垂直顶部，用一个字表示“外出”，没有连接。脉搏符号：用红点“”标记，每个细胞2次/分钟，相邻脉搏用红线连接。心率是红色的“”，两个心率之间也用红线连接。脉搏不足的患者要同时测量心率和脉搏率，两者要用红色斜实线填充。脉搏超过150次/分钟，用红笔在150次在线相应时间框架内数字垂直记录。住院时脉搏超过150次，体温短脉没有记录，反映在住院评价书和护理记录表中。脉搏与体温重叠时，首先划体温符号，然后用红笔在体温符号外表示“，黑o”，相邻的呼吸用黑线连接起来。 r 50次/分钟或r 10次/分钟，如果用黑笔在垂直50次以下或10次线以下填写该数字，则之间没有连接。使用人工呼吸系统的人工呼吸系统患者的呼吸用“r”表示，在体温单一的相应时间内，将黑线“r”隐藏在水平线以下的上晶格中30次。连接不上。包括血压，入量，出量，小便量，大便，流量引用，体重，药敏等需要观察和记录的内容。(1)血压记录频率：新入院的患者应及时测量并记录血压，按照其馀患者的情况和医生的指示进行测量并记录，并向下肢血压注射“l”。热量一天可以记录两次，计量两次以上，可以记录在空白或诊疗记录表中。记录方法：收缩期压力/舒张期压力(130/80)单位：毫米汞柱特殊项目列，(2)粒度单位：ml。记录频率：将24小时总收入记录在相应的日期栏内，每24小时填一次。(3)产出单位：ml (ml)。记录频率：在相应的日期栏中，每24小时记录一次总产出。(4)贷方单位：次要/日。记录频率：将以前1天24小时的贷记次数记录在相应的日期列中，每24小时填一次。特殊情况：标记为“0”的患者没有大便。灌肠后，大便显示为“e”，分子记录大便次数。范例：1/E表示灌肠后的大便1次。0/E表示灌肠后没有排便。11/E是指自己排便一次，灌肠后再次排便一次，“”是大便失禁，“”是人工肛门。(5)重量单位：公斤。记录频率：新住院的患者当天要测量并记录体重，应根据其馀患者的情况和医生的建议进行测量和记录。特殊情况：如果状态严重或由于特殊原因无法测量，可以在体重栏填写“卧病”或“平车”、“轮椅”等。(6)空白可以根据需要填写药物过敏、皮肤检查、管道情况记录等其他观察内容和项目。使用医院(如HIS系统)，您可以在系统中创建可选项目，并将其反映在相应的空格中。tranging姓名年龄医院医疗记录编号(或医疗记录编号)、内容医生指示开始日期和时间、长期医生指示内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名、页码、护士每天执行长期医生指示的药品说明书、输液单、治疗单等，不属于医疗记录的护士签名。有效时间超过24小时，医生显示停止时间后失败。，注意临时医生指示的日期、时间、临时医生指示的内容、医生签名、执行时间、护士签名执行、页码、各种检查和治疗、处置等临时医生指示的内容暂时处理的医疗措施。有效时间在24小时内，必须在短时间内运行，部分必须立即运行，一般只运行一次。其他，先快点，慢慢来。由于特殊原因没能执行治疗医生的指示，必须立即向医生报告。要更改转床、转科医生指示时、使用中体温表和其他护理记录的床号、分科，做好交班工作。由于抢救急救患者，护士履行了口头医生的指示。急救结束后，医生按规定的时间和方法如实记录，护士提醒按规定签字。在手术开始前，关闭体腔前，皮肤缝合前后清点，如果处理和记录不正确，手术中的附加物品设备用数字和“”连接，物品的数量用数字记录，贴上所有条形码或复制到列中，验证，疾病风险，疾病，疾病变化，需要保管，适用范围，术后患者，科，名，床号，住院医疗记录号，收发器部分，意识，瞳孔，生物信号，状态观察和瞳孔大小记录直径(毫米)，反应敏感()，没有反应()，反应消失(-)。(3)。体温(c)。脉搏(2次/分钟)。呼吸(二次/分钟)血压(mmHg)，直接在该列中填写测量值，无需填写数据单位。(4)。氧饱和度，单位%。不需要根据实际填充数字填充数据单元。(5)氧，升/分(L/min)单位。根据实际情况，可以记录吸氧方式，如鼻管、口罩等，而无需填充数据单元。、入水、出水、大小、合适的量、口腔各种食物、饮料、胃管、长官注射的营养液、输液输血、呕吐、呕吐选择根据出现在压疮、出血点、破损、水肿等患者皮肤上的异常情况进行填写。(8)管道管理。根据静脉导管、导管、引流管等患者的导管插入情况，可以选择性地打“”。(9)状态观察和措施。护士简要记录病人状态如何变化，以及观察医生的医生或病人状态如何变化的措施。威格尔。至少每天抢救一次急诊患者，未能及时完成护理记录的情况下，护士在抢救结束后6小时内实证，可以在“病情观察及措施”附栏中写文章，在写之前，可以按分钟标记“急救机”、记录时间及补充机的实际时间。例如：1033600急救人员：患者，重症患者，重病患者，病情危重症变化，手术患者，最低一班记录，术后至少一天(4班)的记录，始于手术室，总是记录，护理记录表，急救人员：所有住院患者应填写“护理评价表”，包括患者姓名、科别、住院医疗记录号(病安号码)、床号、页码、记录日期和时间、病观察状态、护理措施和效果、护士签名等。2.患者住院后24小时内由责任护士或责任组长完成，哪一个在相应栏打“”，数字要用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简洁，要点明确，表达准确，不主观。护理评价书，护理评价书，doc，血糖监测记录表，按照医生的指示观察患者血糖变化，记录被检查患者的血糖水平，单位mmol/l，在特殊情况下记在笔记上。、血糖检查表、血液透析治疗记录表、1、进行血液透析的所有患者均使用血液透析治疗记录表，由医生、护士共同使用。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。2，内容说明(1)治疗时间和血液流：表示此血液透析治疗所用的时间、血液流；(2)瘦体重：患者醒着，安静，没有任何不便的时候体重；(3)治疗模式：指透析治疗模式。(4)透析器和透析器：透析器和透析器模型；(5)透析液成分：指透析液中的各种重要离子物质；(6)肝素/低分子肝素：透析中肝素的种类和数量；(7)静脉压：透析中的静脉压力；(8)替换液速度：透析中替换液的速度。血液透析治疗记录表，患者导管意外危险因素评价表，评价范围：认知异常；视觉异常；精神躁狂症、抑郁症和焦虑；需要人或物医。使用特殊药品。评估内容包括部署时间、类型、零件、固定、平稳、本地情况等。其中，类型、固定、沟通演奏“”的表达。注释栏的一部分，区域情况简单的文本表达。随时评估状态，发生意外滑倒时报告，患者导管事故危险因素评价书，高安市中医院患者导管事故危险因素评价书部门：呼叫台号码：2人：埃林，患者跌倒危险因素评价书，有明显的跌倒危险因素评价书，根据病床使用床架，密切观察和评价患者，患者病情严重，随时可能改变状态，需要救助的患者。2。重症监护室3。接受各种复杂或大手术的患者4。严重创伤或严重烧伤的患者5。需要使用人工呼吸系统辅助呼吸，好好监视病情的患者6。需要实施持续肾脏替代治疗，彻底监视生命体征的患者7。其他生命危险，需要彻底监视生命体征的患者，(2)护理内容：1。将患者安置在治疗室，建立危重患者诊疗记录2。配备了各种急救器械和药品3。密切观察患者的病情，监视生命体征。4.按照医生的指示适当地进行治疗，用药，5 .按照医生的指示正确测量出入量。6.根据患者的状态，适当实施口腔护理、压疮管理等基础护理和专业治疗。实施祈祷护理及管道管理等安全措施。7。保持患者的舒适和功能姿势。8。做好心理治疗，进行健康指导。9 .实行半床侧交接。一级护理(a)护理对象1。状态稳定的重症患者2。手术后或治疗中必须严格躺在病床上的患者3。生活完全没有自我管理，状态不稳定的患者4。生活的一部分会照顾自己，状态随时可能改变的患者，(2)护理内容1。每小时巡视患者，观察患者病情的变化2。根据患者的病情测量生命体征。3.按照医生的指示适当地进行治疗，用药。4.根据患者的病情，正确实施口腔护理、压疮管理、气道管理、管道管理等基础护理和专科医生，并实施安全措施。5.进行了心理治疗。提供了护理相关的健康指导，二次护理。1.状态稳定了。还需要卧床的患者2。生活部分管理自己的患者(2)护理内容1。每两小时看一