基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准

附件3:基本医疗保险药品疾病单线支付及药品使用标识标准普通名词剂型适用范围适用疾病识别标准所需的证明材料治疗评估周期重组人凝血因子a注射只有在以下情况下才能付款：1 .患有凝血因子或抑制剂5BU的先天性血友病患者。2.获得性血友病患者。3.先天性F缺乏症患者。4.血小板减少症患者，其具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体，且之前或现在未能或不擅长血小板输注。先天性血友病1.实验室检查符合先天性血友病；2.凝血因子或的抑制剂5BU。1 .疾病诊断证明(包括患者目前的出血情况或手术计划)；2.检验报告应符合以下两项要求：1)凝血因子或的活性降低，2)凝血因子或的抑制剂5BU。1.立即止血，停止使用不超过3周。2.手术前一天使用(一般为2天)，手术后立即停止使用。获得性血友病实验室检查符合获得性血友病1 .疾病诊断证明(包括患者目前的出血情况或手术计划)；2.凝血因子和凝血功能检查符合获得性血友病。先天性F缺陷检测到的凝血因子活性或基因与先天性凝血因子缺乏症一致。1 .疾病诊断证明(包括患者目前的出血情况或手术计划)；2.因子活性测试或基因测试报告。格兰兹曼氏喉炎血小板虚弱，伴有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体，过去或现在血小板输注无效或不良。1 .疾病诊断证明(包括患者目前的出血情况或手术计划)；2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检测报告；儿童(先天性):GPIIb-IIIa基因检测；3.过去或现在无效或不良的血小板输注病史数据。曲妥珠单抗注射只有在以下情况下才能付款：1 .为1。HER2阳性乳腺癌患者手术后，支付期限不得超过12个月。2.HER2阳性转移性乳腺癌。3.HER2阳性晚期转移性胃癌。乳腺癌术后乳腺癌：1。病理诊断符合乳腺癌(-a期)；2.HER2阳性表达(免疫组织化学或FISH阳性)；3.既往乳腺癌手术史；4.付款不得超过12个月。转移性乳腺癌：1。病理或影像学检查符合转移性乳腺癌(b-期)；2.HER2阳性表达(免疫组织化学或FISH阳性)。术后乳腺癌：1。疾病诊断证明；2.病理检查；3.HER2阳性表达。转移性乳腺癌：1。疾病诊断证明；2.病理检查；3.HER2阳性表达；4.影像检查报告。6-8周胃癌1.病理诊断符合胃癌；2.HER2阳性表达(免疫组织化学或FISH阳性)；3.晚期转移性胃癌(b-期)。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.HER2阳性表达；4.影像学或病理学数据证明是晚期转移性胃癌6-8周波斯尼亚唑口服液只有以下条件可以支付：1。预防移植(干细胞和实体器官移植)后侵袭性曲霉和念珠菌感染伴严重粒细胞减少症和恶性肿瘤患者。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌感染。严重粒细胞减少症1.实验室检查符合严重粒细胞缺乏症；2.防止移植(干细胞和实体器官移植)或恶性肿瘤患者发生侵袭性曲霉菌和念珠菌感染伴严重粒细胞减少。1.疾病诊断证明：移植后严重粒细胞减少症(干细胞和实体器官移植)或恶性肿瘤；2.侵袭性曲霉和念珠菌检验报告；3.血常规报告。13天口咽念珠菌病实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。1.疾病诊断证明；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性试验报告。13天接合菌中的传染病实验室检查符合接合菌感染1.疾病诊断证明；2.接合菌型感染阳性检测报告。13天beva1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.影像检查报告。6-8周非鳞状非小细胞肺癌1.病理诊断与非鳞状非小细胞肺癌一致；2.b-相1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.影像检查报告。6-8周尼莫图单抗注射表皮生长因子受体阳性的/期鼻咽癌放射治疗联合放疗(EGFR)。鼻咽癌1.病理诊断符合鼻咽癌；2.EGFR的表情是积极的；3.第三至第四阶段；4.放疗联合治疗。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.EGFR正面表情报告；4.放射治疗联合治疗方案。8周利妥昔单抗注射复发受限或耐药滤泡性中心淋巴瘤(国际工作分类中的B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性的第三期至第四期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性的弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤；将支付多达8个疗程的治疗费用。弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤1.病理诊断与弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤一致；2.免疫组织化学：CD20阳性。1.疾病诊断证明(包括基于利妥昔单抗的联合化疗方案)；2.病理检查；3.免疫组织化学：CD20阳性。不超过8个化疗周期滤泡性非霍奇金淋巴瘤1.病理诊断与滤泡性非霍奇金淋巴瘤一致；2.免疫组织化学：CD20阳性；3.第三至第四阶段。1.疾病诊断证明(应注明-期)；2.病理检查；3.免疫组织化学：CD20阳性；4.病理或影像检查报告证明为第三至第四阶段。滤泡中心淋巴瘤1.符合国际工作分类B、C、D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤的病理诊断；2.复发或耐药性。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.复发或耐药的病史资料：包括前期治疗计划和反应。埃罗替尼口服缓释剂型晚期非小细胞肺癌仅限于EGFR基因敏感突变。非小细胞肺癌1.病理诊断与非小细胞肺癌一致；2.敏感突变的EGFR基因检测；3.晚期(b-期)。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.敏感突变的EGFR基因检测；4.影像检查报告。6-8周索拉菲尼口服缓释剂型只有在以下情况下才能付款：1 .不能手术的肾细胞癌。2.不肾细胞癌1.病理诊断符合肾细胞癌；2.不做手术。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.不可手术疾病的病史资料。不超过3个月肝细胞癌伴手术或远处转移。3.局部复发或转移性和分化型甲状腺癌，在放射性碘治疗中无效。肝细胞性肝癌1.病理诊断或影像诊断与肝细胞癌一致；2.无手术或远处转移(远处转移指第四期)。1.疾病诊断证明；2.病理检查或影像学报告；3.如果无法进行手术；应提供病史数据；远处转移：需要影像或病理检查报告。分化型甲状腺癌1.病理诊断与分化型甲状腺癌一致；2.放射性碘治疗无效，并发生局部复发或转移。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.放射性碘治疗无效且局部复发：应提供病史资料；放射性碘治疗无效转移：应提供影像或病理检查报告。拉帕替尼二甲苯磺酸盐口服缓释剂型限制HER2过度表达的晚期或转移性乳腺癌，以前接受过包括蒽环类、紫杉醇和曲妥珠单抗在内的治疗。乳腺癌1.病理诊断与乳腺癌一致；2.HER2阳性过表达(免疫组织化学或FISH阳性)；3.晚期或转移(b-期)；4.以前接受过治疗，包括蒽环类药物、紫杉醇和曲妥珠单抗。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.HER2阳性过表达检测报告；4.曾接受过包括蒽环类药物、紫杉醇和曲妥珠单抗在内的病史数据，以及仅限于患有晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌的患者，这些患者之前至少接受过2种全身性化疗，并且已经进展或复发。胃腺癌1.病理诊断符合胃腺癌；2.既往接受2种全身化疗后有进展或复发；3.晚期(b-期)。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.过去至少接受过两种全身化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明是先进的影像或病理检查报告6-8周胃食管结合部腺癌1.病理诊断符合胃食管结合部腺癌；2.既往接受2种全身化疗后有进展或复发；3.晚期(b-期)。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.过去至少接受过两种全身化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明是先进的影像或病理检查报告。6-8周Bortezomib注射仅限于多发性骨髓瘤、复发性或难治性套细胞淋巴瘤患者，并符合以下条件：1。只有在每2个疗程提供有效的治疗证据后，才能继续支付；2.由血液专家或三级医院血液专家医院的医生开具的处方；3.与来那度胺联合使用不付费。多发性骨髓瘤1.骨髓细胞学和/或病理检查符合多发性骨髓瘤；2.不与来那度胺合用。1.疾病诊断证明；2.骨髓细胞学和/或病理检查；3.该化疗计划(不包括来那度胺)是必需的。每个疗程持续4-8周(年轻人为4周，老年人为8周)，在继续支付之前，必须为每个2个疗程提供有效的治疗证据。复发性或难治性套细胞淋巴瘤1.病理诊断与复发或难治性套细胞淋巴瘤一致；2.不与来那度胺合用。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.该化疗计划(要求不包括来那度胺)；4.复发或耐药的病史资料：包括前期治疗计划和反应。复发的套细胞淋巴瘤每疗程需要3周，连续治疗每疗程需要5周，在继续支付之前，必须为每2个疗程提供有效的证据。重组人内皮抑素注射仅限于晚期非小细胞肺癌患者。非小细胞肺癌1.病理诊断与非小细胞肺癌一致；2.晚期(b-期)。1 .疾病诊断证明(需注明联合化疗方案)；2.病理检查；3.影像检查报告。6-8周chidamide口服缓释剂型过去至少接受过一次全身化疗的复发或难治性外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者数量有限。复发性或难治性外周T细胞淋巴瘤(PTCL)1.病理诊断符合外周T细胞淋巴瘤(PTCL)；2.曾接受过至少一次全身化疗；3.复发或难治。1.疾病诊断证明(诊断为外周T细胞淋巴瘤)；2.病理检查；3.既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治患者的病史资料。3个月阿比特龙口服缓释剂型有限转移性去势抵抗性前列腺癌。转移性去势抵抗性前列腺癌1.病理诊断符合前列腺癌；2.去势抵抗性前列腺癌；3.病理或影像显示有转移迹象。1.疾病诊断证明；2.病理检查符合前列腺癌；3.血清睾酮达到去势水平(50 ng/dl或1.7 nmol/l)；4.变压吸附间隔为1周，变压吸附连续上升3次，比最低值高50%以上。5.证明转移的影像学或病理检查报告；6.持续雄激素剥夺治疗后进展的病史数据。12周河流洗涤剂注射芳香化酶抑制剂治疗失败后激素受体阳性的晚期乳腺癌的治疗。乳腺癌1.病理诊断与乳腺癌一致；2.ER/PR激素受体阳性；3.以前的芳香酶抑制剂治疗失败。4.晚期乳腺癌(b-期)。1.疾病诊断证明；2.病理学a多发性硬化1.相关检查符合多发性硬化；2.常规治疗无效。1.疾病诊断证明；2.成像；头骨或脊髓)；3.VEP或ABR电生理检查报告；4.传统治疗无效的病史资料。不超过3个月(含3个月)Ivamos口服缓释剂型只有在以下情况下才能付款：1 .未接受舒尼替尼或索拉非尼治疗的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除、局部晚期或转移性、分化良好肾细胞癌1.病理诊断符合肾细胞癌；2.先前用舒尼替尼或索拉非尼治疗失败；3.晚期(b-期)；4.成年患者(年龄18岁)。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.舒尼替尼或索拉非尼既往治疗失败的病史资料；4.证明是先进的影像或病理检查报告。12周患有晚期胰腺神经内分泌肿瘤的良好(中等分化或高分化)成人患者。3.不需要立即手术治疗的结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤的成人患者。胰腺神经内分泌肿瘤1.病理诊断；2.不可切除的局部晚期或转移性、高分化(中等分化或高分化)晚期；3.成年患者(年龄18岁)。1.疾病诊断证明；2.病理检查；3.不可切除：应提供病史数据；局部晚期或转移性：应提供影像或病理检查报告。12周肾血管平滑肌脂肪瘤1.经病理或影像学诊断为与结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤；2.不需要立即手术；3.成年患者(年龄18岁)。1.疾病诊断证明；2.病理诊断或影像学符合与结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤的特征；3.没有立即手术的病史数据。12周来那度胺口服缓释剂型接受过至少一种治疗的多发性骨髓瘤成年患者是有限的，并且满足以下条件：1 .只有在每2个疗程提供有效的治疗证据后，才能继续支付；2.由血液专家或三级医院血液专家医院的医生开具的处方；3.与硼替佐米联合使用将不会付费。多发性骨髓瘤1.骨髓细胞学和/或病理检查符合多发性骨髓瘤；2.接受过至少一种治疗；3.不与硼替佐米联用；4.成年患者(年龄18岁)。1.疾病诊断证明；2.骨髓细胞学和/或病理检查符合多发性骨髓瘤；3.该化疗方案(不需要包含硼替佐米)；4.至少一种疗法的病史数据。一个疗程持续28天，在继续支付之前，每两个疗程必须提供有效的治疗证据。Compassip眼科注射