Moyamoya Disease1.ppt

Moyamoya病,郑大二附院神经外科刘展,1.定义（Definition),1.1.Moyamoya病又被称为自发性Willis环闭塞症（SpontaneousocclusionofthecircleofWillis,SOCW），是一种原发的、双侧的、罕见的、慢性进行性的颈内动脉末段或者大脑前动脉、中动脉近心段闭塞性疾病。Moyamoya（）一词在日语中的意思是“一团烟雾”，描述了该种疾病的血管造影中由于Willis动脉环以其组成血管狭窄或者闭塞从而导致穿通支血管开放和细小血管网生成所形成的影像。,1.2.,2.流行病学（Epidemiology）,2.1.首先报道者为日本的Takeuchi（1957），而最初的定义者则为Suzuki和Takaku（1969）。在他们的描述中，使用了以下文字“justlikeapuffofcigarettesmokedriftingintheair”。2.2.其后，在世界各地都有Moyamoya病发现，但是日本最多。日本报道的发病率从0.35/100，000-3.16/100，000；美国统计的加利福尼亚和华盛顿地区的发病率为0.086/100，000，其中亚裔和非洲裔族群的发病率明显高于白人，亚裔最高。2.3.发病的年龄从6个月到67岁，高发于5-15岁的儿童，30-40岁的成人（也有文献报道30-，40-岁少见）。2.4.男女的发病比约为1：1.8。,3.病因学（Etiology）,3.1.原发Moyamoya病有家族遗传的特征(约15%的患者），基因缺陷有可能存在于于17q25.3，3p,6p,和8q23。最近的研究表明RNF213基因多态性与该病有关。3.2.继发性Moyamoya病（又称为MoyamoyaSyndrom）的病因学包括:3.2.1.感染性因素：钩端螺旋体病和结核病。3.2.2.免疫性因素：自身免疫性甲状腺肿和甲状腺功能亢进症。3.2.3.血液病因素：再生障碍性贫血、Fanconi贫血、狼疮、地中海贫血3.2.4.血管病因素：主动脉缩窄、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、头部外伤、鞍旁肿瘤、高血压病、放射性损伤3.2.5.先天性疾病：Apertsyndrome,Downsyndrome,Marfansyndrome,tuberoussclerosis,Turnersyndrome,VonRecklinghausendisease,Hirschsprungdisease,4.病理学（Pathology）,4.1双侧颈内动脉的终末部分含脂质的内膜增厚，导致官腔狭窄、闭塞。4.2从Wilis环发出的大脑前动脉、中动脉和后动脉都存在不同程度的狭窄和梗塞，其中它们的内膜呈现纤维化增厚、弹力膜呈现波浪样改变、中膜变薄。4.3.环绕Wilis环周围的小血管，通常为穿通支开放，同时软脑膜可见网状小血管分布。4.4.多种异常细胞因子的表达导致脆弱的“Moyamoya血管”生成，从而导致梗塞或颅内出血容易发生。,5.临床表现（Clinicalfeatures）,5.1病史5.1.1.成人：成人主要以脑出血较多见，可以有脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑叶内出血；也可以有脑缺血的表现，或者两者都有。5.1.2.儿童：儿童主要以脑缺血为主。儿童的病史可以有很多变化，如癫痫、单瘫、偏瘫、头痛、精神异常、头昏、不自主运动、感觉障碍等，需要指出的是，儿童患者中认知障碍多见。5.1.3.不论是脑出血还是脑缺血都可以反复发作。,5.2.临床表现：5.2.1.脑缺血和脑梗塞症候群：可以出现于任何年龄阶段的患者，儿童多见。儿童患者中好发部位为额叶，过度换气如哭闹或者吹奏乐器时可以诱发。可以表现为TIA、RIND或者完全性梗塞。其中儿童Moyamoya病患儿有特殊的脑电图表现，称为Re-buildup现象。除了常见的脑缺血症状外，儿童Moyamoya患者中可以出现由于额叶梗塞导致的智力低下，而成年患者中可以出现一过性的认知障碍（如偏执、暴躁和易怒）和定向障碍。,Moyamoya患儿可以有特殊的脑电图表现：即在过度通气（例如吹奏乐器）时，正常儿童的脑电图可以出现一过性的高慢波，而停止吹奏时脑电图恢复正常。而患儿的脑电图在停止吹奏时这种高慢波会再次出现，称为Re-buildup现象。这是过度通气后缺氧和脑深部核团缺血共同作用的结果。,5.2.2.成人脑内血肿和蛛网膜下腔出血：Moyamoya病导致的出血来源有三。第一，扩张、易破裂的Moyamoya血管出血：出血的部位位于脑内、脑室内。第二，Wilis环周微小动脉瘤破裂出血。出血的部位位于蛛网膜下腔，主要为基底动脉分叉处动脉瘤、小脑上动脉动脉瘤和椎-基底动脉移行处动脉瘤（椎基底动脉系统为Moyamoya患者重要的侧枝循环途径）。第三，为脑表面微小血管破裂出血，少见。,5.2.3.其他常见临床症状：癫痫、头痛（儿童患者的重要症状，出现额部疼痛或者偏头痛样头痛，出现率约为25%。头痛症状可以在血管搭桥后依然长期存在，或者在手术后出现）、不自主运动（儿童患者多见）。5.2.4.无症状性Moyamoya病。,5.3.影像学检查,5.3.1.MRI、MRA和MRA评分：MRI可以早期发现缺血性病灶和小的出血灶，可以发现位于基底节区域扩张的旁支血管。MRA可以发现异常的血管网，MRA是否可以代替DSA？如果MRA有以下发现可以不用进行DSA检查（Moyamoya委员会，1997）：a,MRA中ICA远端、ACA、MCA近端发现有梗阻或者狭窄；b,MRA中基底节区域发现异常血管网；c,基底节区MRI发现流空信号和MRA异常血管网位于同侧；d,以上描述中有两项在双侧出现。,MRA评分标准,Moyamoya病的MRA评分和MRA分级标准,T1WI,T2WI,不同梗阻程度MCA的MRA评分结果,不同梗阻程度ACA的MRA评分结果,不同梗阻程度PCA的MRA评分结果,5.3.2.血管造影：Moyamoya病的诊断主要依靠血管造影。在血管造影中，异常的血管主要有两种表现：穿通支的扩张和异常血管网的形成。根据血管造影的结果，Moyamoya病可以分为不同的分期，分期越高，疾病的严重程度越重。,5.3.2.1.烟雾病脑血管造影表现分期（Suzuki及Takaku，1969年）I期Narrowingofcarotidfolk颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧II期Initiationofthemoyamoya脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）III期Intensificationofthemoyamoya颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCA及ACA；烟雾状血管更加明显（大多数病例在此期发现）IV期Minimizationofthemoyamoya整个Willis环甚至PCA闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少V期ReductionofthemoyamoyaIV期的进一步发展VI期Disappearanceofthemoyamoya颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环,I期：颈内动脉末端狭窄II期：产生烟雾状血管，远端动脉扩张,III期：烟雾状血管增多IV期：烟雾状血管减少，远端动脉不显影,V期：烟雾状血管极少，主要动脉分支消失VI期：烟雾状血管消失，大脑主要靠颈外动脉供血,5.3.2.2.旁路血管的扩张Moyamoya病患者常出现穿通支或者旁路血管的扩张从而维持颅内血供。常见的扩张血管可见以下组：第一组为：豆纹动脉和下丘脑穿通支（BasalMoyamoya）。第二组为：脉络膜前动脉和胼周动脉（MostofMoyamoya)。第三组为：筛前和筛后动脉（ethmoidalmoyamoya）。第四组为：颅顶盖部的硬膜动脉到软膜的旁支(vaultmoyamoya)*。*儿童型病例在9个位置可以出现烟雾血管：额极中线区、前囟中央区、前囟外侧区、顶中央区、顶外侧区、顶枕中央区、顶枕外侧区、枕外侧区、横窦中央区。出现率以额极中线区、横窦中央区、枕外侧区最多。成人型病例有3个位置没有烟雾病血管，即前囟外侧区、顶中央区、顶外侧区，其他位置与儿童型一致，出现率以额极中线区、前囟中央区、枕外侧区最多。颅顶盖烟雾血管是相应位置对ICA系统脑缺血的生理反应。常出现在儿童型病例的阶段，第阶段前没有该血管出现。成人型病例中颅顶烟雾出现在阶段，阶段时为4、5阶段的2倍，阶段没有颅顶烟雾出现。,6.诊断（diagnosis）,烟雾病诊断标准（颅底动脉环自发性闭塞研究委员会，1997）A：脑血管造影是诊断烟雾病必不可缺少的，而且必须包括以下表现：1.ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；2.动脉相出现颅底异常血管网；3.上述表现为双侧性。B：当MRI及MRA能够清晰提示下述表现时，脑血管造影不是诊断必须的：1.MRA中ICA远端、ACA、MCA近端发现有梗阻或者狭窄；2.MRA中基底节区域发现异常血管网；3.基底节区MRI发现流空信号和MRA异常血管网位于同侧；4.以上描述中有两项在双侧出现。,C：烟雾病的诊断必须排除下列情形：1.动脉粥样硬化；2.自身免疫性疾病；3.脑膜炎；4.颅内新生物；5.唐氏综合症；6.神经纤维瘤病；7.颅脑创伤；8.颅脑放射治疗后；9.其他：镰刀型红细胞病，结节性硬化症等。D：对诊断有指导意义的病理表现：1.在ICA末端内及附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。2.构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。3.Willis动脉环可发现大量的小血管（开放的穿通支及自发吻合血管）。4.软脑膜处可发现小血管网状聚集。,诊断标准：（无脑血管造影的尸检病例可参考D）1.确切诊断：1）具备A或B+C的病例可作出确切诊断；2）儿童患者一侧脑血管出现A1+A2或B1+B2，同时对侧ICA末端出现明显的狭窄也可做出确切诊断。2.可能诊断：A1+A2+C或B1+B2+C的单侧累及病例。,7.治疗（Treatment）,目前没有有效的治疗方法。7.1.药物治疗：目前药物治疗的目的是延缓缺血症状的进展以及针对癫痫等的治疗，常用的药物有血管扩张药、抗血小板聚集药物、抗纤维化药物、纤维蛋白原溶解药。,7.2.外科治疗：约有70%以上的患者需要手术治疗。外科治疗的目的为：颈内动脉远端血供的重建。适应症：明显的脑缺血，临床症状反复出现。区域性脑血流量、血管反应和脑灌注储备降低等。外科治疗的方法可以分为3组：直接血管重建；间接血管重建；前两者都包括的血管重建。,7.2.1.直接血管重建：STA-MCA/ACAbypass.直接血管重建术包括颞前动脉和大脑中动脉的吻合以及颞浅动脉大脑前动脉分支的吻合,成人患者多采用。重建术后注意事项：应用阿司匹林防止血栓形成；防止过度灌注造成的损伤。尤其是术前有重度缺血的患者。,7.2.3非直接血管重建：非直接血管重建包括以下几种：7.2.3.1脑-硬膜-血管融合术（Encephaloduroarteriosynangiosis,EDAS）,7.2.3.2脑-肌肉融合术（Encephalomyosynangiosis,EMS）,7.2.3.3脑-硬膜-血管-肌肉融合术（Encephaloduroarteriomyosynangiosis,EDAMS）,7.2.3.4脑-帽状腱膜（骨膜）融合术（Encephalogaleo（periosteal）synangiosis,EG(P)S）,7.2.3.5多颅骨钻孔术（Multipleburrholesurgery,MBHS）.,7.2.4.外科治疗中需要注意的问题：7.2.4.1直接血管吻合是治疗成人Moyamoya病的最佳方法，但是治疗期间仍有0%-7%的患者发生梗塞。双侧的间接血管重建在50%左右的成人患者中效果不佳。7.2.4.2.间接血管重建是治疗儿童Moyamoya病的有效方法，效果多在3-6个月后显现。在显效期间，仍有脑梗塞的风险（4%-17%）。7.2.4.3直接血管吻合和间接血管重建联合应用是治疗Moyamoya病的趋势之一。7.2.4.4.了解血管重建成功与否需要血管造影和SPECT的双重支持。,8.预后（Prognosis）,8.1.儿童Moyamoya病患者的预后：未经手术治疗的儿童患者，预后明显差与经手术治疗的患者。主要表现为智力低下、不自主运动以及多次脑梗塞发生，且预后与脑缺血发作的次数密切相关。总体死亡率4.3%。8.2.成人Moyamoya病患者的预后：未经手术治疗的成人患者，多次脑出血和/或脑梗塞的5年发生率明显升高。其中双侧颈内动脉远端梗阻患者的卒中发生率相对于单侧患者明显升高（82%：65%）。2-20年随访提示再次出血的比率为30%-65%。单侧颈内动脉远端梗阻的患者，如未经手术治疗，约30%患者5年后可以发展为双侧。总体死亡率10%。,8.1.3.无症状Moyamoya病患者的预后：由于Moyamoya病是一种慢性进行性疾病，因此对于无症状患者而言，每年仍有3.2%的比率发生脑血管意外。因此建议无症状患者密切随访观察，症状产生时应积极治疗。8.1.4.血管重建术后患者的预后：对于接受血管重建手术的儿童患者而言，约有20的患