08七外科感染.ppt

福建医科大学第一临床医学院外总教研室,李笃妙,皮肤、软组织外科伤病软组织损伤,一、扭伤(Twistedwound)和挫伤(Countusedwound)1、特点：A钝性暴力；B软组织闭合性损伤；C关节区,扭转,关节囊韧带肌腱损伤,活动障碍；D钝器,皮下组织肌肉小血管损伤；2、治疗：A24小时内冷敷、穿刺、加压包扎；B24小时后热敷、理疗；C关节制动；D手术类型，肌腱、神经、大血管。,二、刺伤（Puncturewound）,1、特点：A锐器；B皮肤伤口小；C特殊形式，骨折断端自身刺伤；D注意深浅。2、治疗：A探查伤口；B浅缝合；C小深有重要组织损伤扩大伤口；D手术清除异物、坏死组织、修复、引流；E污染重，开放1-3天再缝合。F抗生素和破伤风抗毒素。,三、异物存留(Foreignbody),1、特点：A外界固体物；B不透光异物铁、石头；C透光异物木头、玻璃、纱布；D人体反应强度-动物、植物、非电解金属；还和有无感染、受创组织特性有关。2、治疗：A尽可能取出，X线定位；B深部酌情；C已经愈合的再手术-有威胁生命、剧烈疼痛、感染、影响功能。,四、割裂伤(Cutandfissuralwound),类似刺伤,五、咬伤（Bites）,1、特点：A切割、撕扯；B齿痕、深、不规则；C异物；D细菌感染。2、治疗：A清创；B开放；C抗生素和抗毒素。,六、毒蛇咬伤（Snakebites）,1、特点：A蛇毒为多肽混合物；B1-4个大而深牙痕；C神经毒局部轻,神经全身症状重,伤后2小时内出现全身症状；D血液毒局部症状早且重。2、治疗：A局部尽早处理,低温,排毒；B全身处理蛇药,抗蛇毒血清,抗休克,抗感染,对症处理。,七、蜂螫伤（Beestingswaspstings）,1、特点：A黄蜂重；B蜂毒为多种酶,活性物质致过敏反应；C半小时内出现过敏症状,局部剧痛；D蜜蜂蜂毒酸性,黄蜂蜂毒碱性。2、治疗：A局部尽可能取出蜂刺,不要挤压；B抗过敏治疗。,八、蜈蚣咬伤（Centipedebites）,类似黄蜂,九、蝎螫伤（Scorpionstings）,1、特点：A蝎毒酸性；B溶血毒素和神经毒素；2、治疗：A局部尽可能取出刺,可挤吸；B抗过敏治疗。,十、毒蜘蛛咬伤(Spiderbites),类似蝎,软组织感染,FURUNCLE,一、定义-一个毛囊及所属皮脂腺或周围组织发生的急性化脓性感染。二、致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌。三、好发部位：头、面、颈后、后背、腋窝、腹股沟、会阴、臀部四、好发时期：夏季,五、疖病：多个疖同时存在或疖在全身各处反复发生。六、合并病：糖尿病、营养不良、佝偻病。七、临床表现：范围106引起感染，但组织抗感染能力减弱时100个就可感染D毒力：形成毒素能力和入琴、穿透和繁殖的潜力。,2、机体A局部：a屏障缺损b管道阻塞c组织缺血d皮肤黏膜病变B全身：a外因致免疫功能低下b药物射线影响c营养不良等d继发性免疫缺陷e先天免疫功能低下,四、病变过程1、炎症好转，消退。2、局部化脓，局限。3、炎症扩散，细菌数量、毒力大于机体力。14、慢性炎症，处于平衡。,SYSTEMICSURGICALINFECTION,一、定义：GENERALINFECTIONSIRS：感染引起全身反应，T38或90、R20或PaCO212X109/L或10%二、病因：感染：内外毒素，非感染因素：创伤、烧伤、胰腺炎、缺血再灌注损伤。,三、病理生理1、局限性炎症反应：红、肿、热、痛。2、全身性炎症反应：其介导的组织特异性破坏是MODS的直接机制。3、炎症介质：一般局部发挥作用，大量炎症细胞激活引发SIRS在血中可测得。4、炎症反应的调控与失控：抗炎与促炎的介质。CARS:代偿性抗炎症反应综合征,作用在于限制炎症,保护机体免受炎症损害,但可致免疫低下,易感染.四、治疗：原则：减轻侵袭、缓解应激、控制感染、免疫调理。,SEPSIS,一、定义：外科感染中出现全身炎症反应。菌血症Bacteremia-细菌侵入血液循环，血培养阳性。,二、病因：感染因素：严重创伤等感染。诱发因素：1、抵抗力弱；2、用药；3、局部病灶处理不当；4、长期留置导管。常见致病菌：1、G+-外毒素2、G-内毒素3、真菌4、厌氧菌,三、临床表现1、局灶表现，但老人、免疫抑制病人可以无。2、全身表现，神志改变可能是老人的唯一表现。3、器官灌注不足4、其他：转移性病灶金葡菌，猩红热样皮疹溶链。5、G-脓毒症的临床表现-重点6、G+脓毒症的临床表现。7、真菌脓毒症的临床表现：a、寒战高热，b、病情恶化快，c、休克，紫绀，d、神志，e、眼底可有斑点，f、WBC二万以上，g、消化道出血。8、厌氧菌脓毒症的临床表现,四、诊断：可靠的指标是血培养，注意点：1、寒站高热前2、用药前3、多次4、厌氧菌5、真菌。,六、治疗1、除病灶2、全身用药3、营养4、抗休克。七、预防-防病灶，治病，防滥用抗生素、激素，抗癌药，器官移植。,FUNGALINFECTION,几个着重点：1、真菌的细胞壁与哺乳类细胞相似2、外科感染以念珠菌发生率最高3、念珠菌是人体正常菌群之一4、浅部感染：侵犯皮肤角蛋白组织；深部感染：累及皮肤、皮下、全身组织与器官。5、早期脓肿，晚期肉芽肿6、常规抗生素治疗无效7、组织活检对深部感染的确诊有重要意义8、治疗主要针对病因。,TETANUS,一、定义：与创伤相关的急性特异性感染性疾病。二、致病菌：G+厌氧芽胞杆菌，耐煮沸30分钟，5%石炭酸10小时。,三、生病：外毒素（痉挛毒素和溶血素）-水溶性-脊髓前角灰质和脑干的运动神经核-神经节甙脂结合-不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸）-运动神经系统失控。溶血素心肌损害和局部组织坏死。1、痉挛毒素和神经组织结合，不被抗毒素中和。菌体和外毒素一般不引起局部病理改变。,四、临床表现：1、潜伏期：天-1个月,常常1周。2、面肌和嚼肌，苦笑面容3、颈项肌、躯干肌，角弓反张4、四肢肌-全身肌5、病程34周6、2周少死亡.7、并发症-窒息、肺部感染、口舌咬伤、尿潴留、昏迷骨折。8、隐原性破伤风（cryptogenictetanus）：无明显伤口。,五、预防：1、伤口处理2、主动免疫-破伤风类毒素0.5mlH46w0.5ml1年后0.5mlH以后每5-7年再一次，伤时0.5mlH3、被动免疫-破伤风抗毒素（TAT）对象1污染明显伤口，2细，深伤口，3严重开放伤口，4清创处理不当伤口，5陈旧性伤口再手术，6大面积烧伤。,六、治疗：1、原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制解除痉挛、防治并发症。2、清创3、中和毒素：TAT16万Uim/ivgtt+免疫球蛋白（TIG）30006000Uivgtt4、控制和解痉（少肌注）,但新生儿慎用镇静解痉药。防治并发症,GASGANGRENE,一、定义：由梭状芽胞杆菌所引起的严重的急性特异性感染。又称梭状芽胞杆菌性肌坏死。二、致病菌：G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌。三、好发部位：下肢。四、病因：杆菌-入体不发病-免疫力下降和局部缺氧-发病。,五、生病：梭状芽胞杆菌-缺氧-分泌外毒素和酶，主要a毒素-破坏卵磷脂的细胞膜-细胞坏死。六、临床表现：潜伏期4小时6天，一般3天，“大理石”样皮肤花纹，分泌物稀薄血性，气泡，“臭皮蛋”气味，肌肉不收缩、不出血，皮肤捻发感，血管血栓，淋巴回流障碍，肢体坏死。全身表现。,七、诊断：深部伤口突发剧痛，肿胀又无红、热急性表现，但全身中毒症重，病情进展快，皮肤捻发感，分泌物涂片，病检，厌氧菌培养。八、治疗：急诊手术，抗生素青霉素1000万单位/日，高压氧，全身支持。,AIDSandSURGICALINFECTION,主要点：1、HIV病毒2、注意识别高危人群3、医务人员注意防范4、目前尚无根治药物5、合并外科感染，外科处理还要对致病菌治疗，注意病人耐受。,外科应用抗菌素的原则,一、适应症1、治疗目的A、严重感染B、无局限化的感染2、预防目的A、严重开放伤B、大面积烧伤C、肠道手术D、有化脓性感染手术E、机体抵抗力低F、手术有异物植入G、心脏大手术,二、选用原则,1、根据临床表现和诊断2、根据脓液、分泌物特点3、根据感染部位和环境4、根据药代动力学5、根据药物毒性与病人机体状况6、根据药物来源和价格7、根据病人以往用药后的反应8、根据药敏试验9、能用1种不用2种，用窄谱不用广谱,三、给药方法：1、早用药2、用量适当常用剂量；一般p.o.im严重iv，根据内脏功能调整。3、疗程应充足-停药依据：T.P.R.精神状态、食欲、感染情况轻-感染控制后23天重-感染控