北京大学中医内科学课件03黄疸.ppt

,目的要求1.了解的证候特征、范畴及研究进展。2.熟悉的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。3.掌握的临床证候特征，各个证型的辨证论治。,李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。提问：1.中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.本病应与那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病？,黄疸概述一定义：黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。病因：湿热疫毒概病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢括病位：肝胆临床特征：目黄、身黄、尿黄,二源流1、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。如素问平人气象论说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目黄者曰黄疸。”素问六元正纪大论提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。,2金匮要略对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之”的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。3景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。如景岳全书黄疸篇指出：“胆黄证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。,4卫生宝鉴将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄5沈氏尊生书认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。如沈氏尊生书黄疸篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。三、范畴,1、黄疸的共同特征目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？2、三类黄疸各自的特征黄疸.jpg黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等湿热之象。阴黄黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔白腻，脉濡缓等寒湿之象。急黄黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等湿热挟毒，内陷心营之候。,证候特征,病因病机1、感受时邪疫毒时蕴脾功湿交邪结胃能热蒸胆液外泄黄疸（阳黄）疫中运失内肝毒焦化常阻胆热毒炽盛，伤及营血急黄2、饮食所伤饥嗜运湿郁熏饱酒化浊而蒸胆液外溢黄疸（阳黄）失过失内化肝常度职生热胆,3.脾胃虚弱素运气肝疏体化血失泄脾失亏所失胆虚司损养职汁外溢黄疸（阴黄）久脾湿阻胆肌病阳从滞汁肤阳受寒中受黄损化焦阻,综上所说认为1.主要病邪：湿邪2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄3.发黄的病理关键：湿蒸热郁4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关中阳偏盛湿从热化湿热发黄阳黄中阳不足湿从寒化寒湿发黄阴黄,诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛发黄为关键。2.发病特性三-五天阳黄初期有类似风热夹湿感冒的症状-发黄急黄起病急，迅即加深内陷心包阴黄起病缓慢，病程长多为阳黄转化3.病史4.现代医学的理化检查,（二）黄疸实质其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.717.1mol/L)（三）诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含-胡萝卜素较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在17.134mol/L),（四）鉴别诊断1、萎黄,2、黄肿,辨证论治（一）辨证要点1.辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。,2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨急黄灼阴口干尿少伤气神疲乏力，少气懒言动血衄血、便血、尿血窍闭神昏谵语,（二）治疗原则治疗原则祛邪扶正治疗大法祛湿利小便热重者清热护阴湿重者化湿护阳,（三）分证论治（1）阳黄1、湿热兼表主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证治法：清热化湿佐以解表主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常常误诊为感冒，此时询问病史很重要。治疗重在化湿解表,2、热重于湿,主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻证（热偏重）治法：清热利湿，佐以通腑主方：茵陈蒿汤临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，如果出现高热要加强清热解毒，防止向急黄转变。,3、湿重于热,主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证（湿偏重）治法：除湿化浊，泄热除黄主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。,4、胆腑郁热,主证：黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热证治法：泄热化湿，利胆退黄主方：大柴胡汤临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的剧痛。治疗重在利胆退黄，常常重用金钱草。保持大便的通畅尤为重要。,5.疫毒发黄（急黄）,主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内陷营血（闭窍动血）证治法：清热解毒，凉血开窍主方：千金犀角散临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西结合。5,（2）阴黄,1、寒湿证主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中阻证治法：温中化湿，健脾和胃主方：茵陈术附汤临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物,2、脾虚证,主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦脾虚证治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退，治疗重在扶正，辅以去邪防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展,（四）其他疗法,1、外治法2、验方(五）黄疸的治疗进展1.对顽固性黄疸的治疗关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。1.加强,对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。,2.对急黄的治疗,应遵循四条原则抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）重三防（防出血、防高热、防神昏）促三利（利胆、利尿、利便）用三法（清热解毒、清营凉血、通腑涤毒）。,转归预后一转归急黄1、阳黄阴黄2、急黄内陷心营,动血闭窍3、阴黄积聚、鼓胀,二、预后1、阳黄预后良好2、急黄预后不良3、阴黄预后差预防与调护1、精神调摄2、饮食有节3、起居有常结语,李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩膜黄染，色鲜明，腹平软