巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论

.巨大纵隔肿瘤麻醉病例研究，市中心人民医院麻醉科，病史摘要，女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿瘤切除术，术前随访，发现颈部肿瘤半年馀，近期增大明显，安静活动及体位变化无呼吸困难及咳嗽症状，体格检查，颈根左侧可见明显肿物伴吞咽双侧胸廓不对称呼吸音清晰对称，术前评价，ASAI级插管气道评价： MallampatiI级心功能级，实验室检查、检查基本正常，影像学检查，(1)MR :前上纵隔至颈根前部可见巨大团块样异常信号，形态不规则，类比边缘清晰，前上纵隔内肿瘤大小75*50*64mm，下颈根至胸廓入口前部肿瘤大小80*52*64mm。 与前上纵隔和颈部肿块中心相连的主动脉弓及其主要分支受压后移动，气管受压后移动，双肺未见明显异常(2)心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉和左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，血管受压不变窄， 病变主要供血血管在右甲状腺上动脉和下动脉(3)胸部x线未见气管明显压迫位移，讨论问题，对此类病例术前应了解哪些内容？ 如何做好麻醉前的准备？ 本例患者术前病情评估不周，本例介绍有不完整之处吗？回答问题-术前了解内容，深入了解纵隔肿瘤患者麻醉前病情，呼吸状况、体位对呼吸的影响纵隔肿瘤与甲状腺的关系如何？ 伴随吞咽是否有上腔静脉闭塞征象，通过调查x线、CT、MRI、支气管和主要血管的压迫度，了解肿瘤的性质、部位、大小等的术前苏醒时，通过面罩换气是否能使胸廓隆起，麻醉前准备、 血液制品术前需要准备冰帽防止充血性脑缺氧的气道管理设备如纤维支气管镜、紧急气管切开器具等静脉开放最好的上肢、下肢外科医生来检讨问题麻醉诱导，为什么要立即诱导这个患者？ 如何选择气管导管的类型？ 为什么？麻醉诱导过程，入室后患者平卧，呼吸尚平稳。 麻醉前口唇疑似发绀，SpO290%，口罩吸氧后上升至94-95%，行右颈内静脉穿刺置管打开静脉通道。 麻醉诱导采用咪达唑仑5mg异丙酚间断推压，患者入睡后喉镜2次暴露会厌，显示明显，患者咽反射活跃，噎咳和牙关闭，插管操作困难，给予曲霉40mg，顺利插入6.5号气管导管，插入过程明显使导管分阶段后退到18cm也没有变化。 插管后2分钟出现面部和双上肢发绀，左手测量SpO2由98%降至30%，手术呼吸道阻力小，频率和换气量加快患者生命体征未改善，血氧探针改为右脚，SpO2首次降至100%后，立即降至30%。手术经过，急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，催促外科医生尽快手术。 同时进行血气分析，头部冰凉，静注地塞米松20mg和5%碳酸氢钠60ml，持续操作呼吸。 手术开始前用纤维支气管镜导管位置准确，且从导管前端隆起通道畅通，左主支气管入口稍狭窄，右侧入口无异常。 提出问题，改善患者现状的方法是什么？ 外科医生需要做什么？ 手术过程中，10AM手术始于颈部，切开肿瘤吸入黄色浑浊液体400500ml，SPO2上升至98%，头部和上肢紫绀消失，HR下降至正常范围。 肺部听诊双侧呼吸音良好。 跳汰机控制IPPV，异丙酚、异氟醚、芬太尼、曲霉菌等维持麻醉，静脉补充晶体、胶体和红细胞。术后10:35患者情况稳定，右单肺通气，TV350ml，f:16bpm，40min体征稳定，气管内持续双肺通气。 术中给予麻醉过程，12:30尿量500ml，速尿20mg，术中平衡液3000ml，菲克雪浓1000ml，红悬浮2组，麻醉中血压一直稳定。 2:20Pm手术结束，自主呼吸恢复，湿量充足，脱氧5min血氧饱和度保持良好，进入麻醉苏醒室1 h后拔管。 术中见颈部为液性囊肿块，纵隔肿物为主体瘤，肿瘤大小为7*4cm，表面有毛发，周围有许多渣滓样物质，肿瘤与周围组织有密切关系。 预后：随访患者情况稳定，无异常。血气分析结果，首次血气分析： PH:7.28； PCO248.5mmHg，sb 18.2 mmol/lbe-6 mmol/lpao 225 mmhg； SPO237.7%，第二次血气分析(手术开始后45min)PH7.39PCO243.5mmHg，sb25.8 mmol/lbe-2 mmol/lpao 295 mmhg spo 299.8 %，第三次血气分析(手术开始后2h )血气分析正常，提出问题，第一次血气分析有哪些问题怎么诊断？首次对患者进行血气分析时ph值为7.28的pco为248.5 mmhg，sb为18.2 mmol/lbe-6 mmol/lpao为225 mmhg； SPO237.7%，代谢性酸中毒，提示I型呼吸衰竭。 为什么右肺通气正常，仍有I型呼吸衰竭，怎么说明？呼吸衰竭(respiratoryfailure )是指由于各种原因引起的肺通气和通气功能严重障碍，导致生物体无法进行有效的气体交换，存留可能导致缺氧(合并或不合并)的二氧化碳。 会产生一系列病理生理变化和相应的临床表现综合征。 正常值为：即海面大气压下，安静状态下呼吸室内空气，排除心内解剖分流，动脉血氧分压pao为26.67 kpa (50 m mhg )时，作为呼吸衰竭的基准，探讨问题呼吸衰竭，1 .每次病程可分为急性和慢性。 按病理分为通气功能不全和换气功能不全。 3 .根据部位可分为中枢性和周围性4 .根据血气的变化可分为I型和ii型呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭，即PaO26.67kPa者。 慢性呼吸衰竭多见，以通气功能障碍为主。 问题呼吸衰竭分类，各类呼吸衰竭主要疾病基础，I型呼吸衰竭V/Q比例失调(主)右左肺内分流型呼吸衰竭有效肺泡通气不足(主) V/Q比例失调障碍，VA/Q，【参考值】0.8【临床意义】尽管肺通气功能良好，吸气肺内分布无异常， 肺内血流灌流不正常，就不能达到维持血气生理状态的目的，换句话说，就是不能进行正常的换气。 肺内血流灌注流量与肺泡通气相似，正常人肺上、中、下三区不完全一致，受肺重力和胸腔压力的影响。 肺自上而下血流量逐渐增加，肺泡通气量也是如此。 换气是否正常，肺泡通气与血流灌注之比是否正常至关重要的。VA/Q比异常情况如下，1 .增大可能是由于肺泡通气量增大，血流灌流减少。 前者形成无效通气，无效消耗呼吸功能，无增加O2效果，氧血红蛋白不过饱和后者可见于肺血管性疾病，如肺栓塞，高度肺气肿时毛细血管被压闭等，血流量减少，不能携带足够的O2，导致低氧血症。 2 .多数减少是由于肺泡通气量的减少，出现在慢性支气管炎和肺气肿、神经肌性疾病(多发性脊髓神经根炎)、呼吸中枢抑制(麻醉药物过剩、脑疾病)等疾病中。 此时，出现通气功能障碍，不仅会引起低氧血症，还会引起二氧化碳储存引起的高碳酸血症。 3、比率为零的是肺不张，肺泡通气完全停止，毛细血管血液不接触O2，注入静脉性血液左心，混入体循环中，用静脉血的掺杂形成低氧血症。 混入动脉系统的静脉性血液在心输出量中所占的比例叫做分流量(Qs/Qt，Shunt )。，通气/血流比例图：V/Q失调主要影响O2，无CO2原因：1.A-V氧分压差(59mmHg )比CO2分压差(5.9mmHg )大10倍。 2 .氧分离曲线s形已经到达平台，不能拥有很多O2，但CO2解离曲线呈直线。HPV (缺氧性肺血管收缩)、V/Q之间的自我调节机制为PAO2男性，约2:1，胸部甲状腺原位于颈部，其下部和峡部的腺瘤和结节受重力作用，以及颈部的屈伸、吞咽活动和胸腔负压作用，甲状腺沿椎体的前下方向胸骨上纵隔下降。 在右侧的气管前面的情况很多。 也有甲状腺的胚胎异位。 患者出现呼吸困难，甲状腺功能亢进和上静脉压迫症状和体征较少。 肿瘤边缘清晰，囊性变为钙化点，侧位片显示阻滞影响与气管的关系。 透视中确认了胸内甲状腺随着吞咽上下移动，依赖于同位素扫描。纵隔肿瘤种类，5、甲状旁腺肿块6、脂肪瘤7、纤维瘤8、纵隔血管瘤。 9、囊性水肿10、脑脊膜突出少11、纵隔淋巴结肿大12、淋巴瘤，一般阳性征象不多，症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质量、性质等有关。 压迫神经系统：交感神经干压迫(Horner综合征)、喉返神经压迫(声嘶)、臂丛压迫(肱瘫、肩胛区疼痛及上肢放射性疼痛)脊髓压迫(截瘫)刺激或压迫呼吸系统：剧烈咳嗽、呼吸困难、紫绀。 破坏呼吸系统后发热、脓痰、咯血压迫大血管：压迫无名静脉后单侧上肢和颈静脉压增高压迫上腔静脉，有颜面上肢肿胀紫绀、颈部浅静脉曲张、前胸静脉迂曲等症状压迫食道：引起吞咽困难的特异症状：伴随吞咽运动的胸骨后甲状腺肿等， 对确诊有重大意义的头发那样的细毛等痰液吐出畸形瘤多的重症肌并发肿瘤多为胸腺瘤、纵隔肿瘤的临床表现的情况下，在清醒状态下插管对患者有一定配合能力的和尚可以减轻肌肉的张力，迅速诱导肿瘤的变位， 在不打开胸腔前使用肌肉松药是冒险的，由于迅速诱导，特别是肌肉松药支持肿瘤，使拉伸的肌肉松弛，能够压迫心脏、血管和气管的横膈膜和肋间肌的固有张力降低，横膈膜向头侧移动，功能残气量减少，正压通气使胸腔的负压降低， 如何解释超壁压力增加，超过气道壁压力和上腔静脉压力超过自身弹性恢复力，静脉外压麻醉和手术中药物和操作压迫气管和支气管，气道压力可能急剧升高？发生气道、大血管、心脏压迫时，应尽快开胸或解除肿瘤压迫。 必要时采用股动静脉部分转流方式的体外循环，解决氧结合问题改变体位可缓解肿瘤对重要组织结构的压迫。 据报道，气管内插管后如加深麻醉和肌肉松弛，气道压力急剧上升，SpO2急剧下降，但改变座位60度的上纵隔肿瘤，最好采用钢丝管。加强意外情况发生后及时处理、酸中毒监测和器官功能矫正的保护，密切注意拔管后呼吸功能的变化，(1)术前明确肿瘤部位、大小和气道心肺血管的压迫位移情况和支气管、支气管有无畸形和狭窄等，推断插管容易度，依次确定诱导插管方式。(2)肿瘤巨大，压迫纵隔，心脏移位，大血管歪斜，循环功能受损，麻醉应平稳。 不增加循环，以呼吸抑制为原则(3)肿瘤接近心脏和上下腔静脉，警惕肿瘤在体位和术中直接压迫心脏，尤其是肿瘤重力牵拉上下腔静脉扭曲，回心血量急剧减少，血压急剧下降，严重心律失常和心率突然停止时，停止手术操作， 需要提升肿瘤，调整体位指示解除压迫的巨大纵隔畸形瘤切除术麻醉1例报告，王庆德等第四军医大学学报，1995 16