康复科病历书写

康复医学科2020/6/8、2020/6/8/2020病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对相关信息进行汇总、分析和组织形成医疗活动记录的行为。康复医学是一门新兴的综合性学科。到目前为止，病历书写尚未形成独立统一的格式，所以临床病历普遍用于书写。但是，由于康复医学有其自身的特点和要求，其病历书写应充分体现康复医学的特点。档案：记录患者住院期间的医疗活动和病情变化。管理：易于评估和评价；病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。重要性，康复科与临床专科病历的比较、01/、03/、02/、04/、病程记录、亚专科病历、首诊记录、入院记录、主要内容、录取记录，2020/6/8，2020年8月6日，入院记录，由床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；它应该简明扼要，强调关键点。2020/6/8，2020年6月8日，主诉是指患者就诊的最重要原因，包括主要功能障碍的原因和表现，以及持续时间，这可能与主要诊断有关。如果有一个以上的功能障碍，根据发生的顺序和每个功能障碍的持续时间列出，2020/6/8，2020年6月8日，当前病史：指患者这种功能障碍的发生、发展、诊断和治疗的详细信息(按时间顺序书写)，需要重点关注主诉。内容包括引起重大功能障碍的疾病的发病情况、的发病时间、地点、发病的先后顺序、前驱症状、可能的原因和诱因、重大功能障碍的特点、其发展变化以及重大疾病相关并发症发生后的临床诊疗过程和结果。康复治疗通过功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响：进食、穿衣、梳洗、洗澡、排便控制、如厕、转移、行走、上楼和下楼等。患者医疗目的开始以来的一般情况：与患者精神状态、睡眠、饮食、体重等一般情况变化的鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。以及其他与疾病密切相关的疾病；其他与该疾病无关但需要治疗的疾病可在当前病史后的另一部分记录。如果有两种以上不相关的未愈疾病，可以分段描述或全面记录。2020/6/8，2020年8月6日，既往病史：记录患者过去与疾病无关的主要阳性病史和与疾病有关的阴性病史。包括：既往一般健康状况、病史和传染病史；疫苗接种史；手术、创伤和输血史；药物过敏史等。其他病史和个人病史：包括出生地、居住地、在重要疫区的居住经历、生活习惯、个人生活的重大变化等。女性患者的婚育史、月经史。家族史：包括与疾病无关的主要阳性家族史和与疾病有关的阴性家族史。入院记录次体检，TP次/分钟R次/分钟血压/mmHg按系统顺序书写，包括营养发育、精神、精神、情绪、动作方式、体位和配合程度。皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部(胸部、肺、心脏、血管)；腹部(肝、脾、肿块等)；肛门和外生殖器；脊柱和四肢；神经系统。入院记录专科信息：根据专科需要记录与疾病直接相关的阳性和阴性体征以及与疾病间接相关的阳性体征，2020/6/8，2020年8月6日，实验室和仪器检查，记录与诊断及其结果相关的实验室和仪器检查；应注明被检查医院的名称、检查日期和报告的编号或胶片号。1、病因病理诊断1、脑梗死(左基底节恢复期)严重功能障碍、右肢体偏瘫、轻度功能障碍、混合性失语、严重并发症2、高血压(3级极度高危)严重并发症主任医师签字：上级医师签字：科室主任签字：入院记录入院诊断、康复科各子专业病历书写标准，2020/6/8。2020年8月6日，中风康复，主诉：陈述患者就诊时最突出的功能障碍表现及其发生时间，这可能与主要诊断相关。例如，左肢体的运动受限超过六个月。言语障碍的左肢体运动受限超过六个月。在超过六个月的时间里，左肢体的运动受到言语和吞咽困难的限制。2020/6/8，2020年8月6日，当前病史：描述残疾的原因、过程、演变、治疗过程和当前症状。包括：身体损伤的部位和功能障碍的部位和时间；昏迷和持续时间、失禁和恢复、气管切开术和拔管、进食和饮水期间的呛咳、肢体抽搐和疼痛、患者的感觉和知觉、既往中风史和随后的功能障碍；功能障碍的内容、性质和程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响(应注意患者在正常情况下的能力)；在过去的诊断和治疗中，您是否接受过任何康复治疗？既往病史和治疗与该病的发生密切相关。2020/6/8，2020年6月8日，既往病史：重点记录可能与该事件相关的病史(例如，多动脉炎应描述是否有任何自身免疫性疾病史)；与该疾病无关但仍在接受治疗的其他疾病的病史；为了减少对残疾和功能恢复训练的需求，应评估患者重要系统的能力，尤其是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。2020/6/8，2020年8月6日，个人病史和家族史：与一般临床医疗记录相同，侧重于可能与该疾病发病密切相关的危险因素。例如，中风：个人历史中的吸烟和饮酒史；脑寄生虫病：个人接触狗和猪的历史，以及生食的历史。2020/6/8，2020年8月6日，体检常规检查，T，P，R，BP；发展、营养、意识、精神、病房入口、姿势和合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头部、毛发；颈部、气管、甲状腺、颈静脉；心脏、肺、腹部；脊柱和四肢；肛门和外生殖器。，2020/6/8，2020年6月8日，体检专科检查，高级脑功能：意识(昏迷患者应评估格拉斯哥昏迷评分)、精神、合作；演讲(自发演讲、听力理解、视觉理解、复述、命名；声音的构造；WAB)；认知(时间取向、地点取向、注意力、记忆、计算；MMSE，交通部)；脑神经(眼球运动、瞳孔、视野、单侧忽略；舌面瘫痪；腭弓运动，吞咽反射)；运动功能：行走能力：独立/辅助行走，不能行走；步态(支撑阶段、摆动阶段、异常步态、步幅)、单腿支撑时间、10米站立行走时间；平衡能力：坐着和站着；伯格平衡量表；综合运动能力：布伦斯特罗姆分类；被动运动范围(PROM)肌肉张力(改良阿什沃斯)肌肉力量(MMT)感觉：浅感觉(触觉、疼痛感觉、温度感觉)、深感觉(运动感觉、位置感觉、振动感觉)、复合感觉(两点辨别感觉、模式感觉、重量感觉、固体感觉)腱反射、阵挛；病理体征：霍夫曼、巴宾斯基、查多克、奥本海默、戈登；日常生活能力评价(巴特指数)；中风-病历书写规范和要求，体检，专科检查。实验室和仪器检查、颅脑影像检查结果和其他检查结果、卒中-病历书写规范和要求、入院诊断、病因(脑梗塞；脑出血)功能障碍1(X侧偏瘫)功能障碍2(失语症；构音障碍)功能障碍3(血管性认知障碍)功能障碍4(卒中后抑郁)并发症(肩关节脱位；肩手综合征)并发症，中风-病历书写标准和要求，2020/6/8，2020年6月8日，脑外伤康复，需要在当前病史中记录：受伤的原因和时间，头部的焦点；是否有头痛、呕吐和意识状态；是否有抽搐、失禁和面部出血；伤后治疗、气管切开和拔管、饮食时呛咳；感官知觉、认知和其他系统损伤。2020/6/8，2020年8月6日，专科检查记录大脑高级功能、头部外观、脑神经功能、瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌肉力量、肌肉张力、感觉、腱反射和阵挛、病理体征、活动和参与功能。脊髓损伤-病历书写规范和要求，主诉：陈述患者就诊时最突出的功能障碍表现及其发生时间，可与主要诊断相关联。例如，两个下肢的运动被限制超过六个月。肢体运动受限伴便秘6个月以上。脊髓损伤-书写病历、当前病史的规范和要求：损伤原因、身体暴力的位置和方向；应记录人从高处坠落的高度，臀部是否在地面上，是否有骨盆骨折。肢体功能障碍的内容、性质和程度、诊断和治疗、其他系统损伤和治疗；脊髓炎发病前应说明是否有感染、接种等诱因，发病过程和临床诊疗过程；排尿和排便情况(包括尿潴留或尿失禁、膀胱充盈期间排尿、是否能自行建立排便或排尿反射、每次排尿量、残余尿量以及在何种情况下会发生漏尿)；排尿是否需要帮助和排便频率)；呼吸状况和自主神经功能障碍；功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响(应注意患者在正常情况下的能力)；过去的诊断和治疗，是否接受过康复医疗；既往病史与此发生密切相关，如脊柱结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。脊髓损伤。医疗记录书写的规范和要求，既往病史：重点记录可能与此事件相关的病史；与该疾病无关但仍在接受治疗的其他疾病的病史；为了减少对残疾和功能恢复培训的需求，abili脊髓损伤。病历书写规范和要求。t、p、r、BP；发展、营养、意识、精神、病房入口、姿势和合作；皮肤粘膜(压疮)、浅表淋巴结、头部和毛发；脑神经(眼球运动，瞳孔；舌头和脸；高颈脊髓损伤患者应描述唇色)；颈部、气管、甲状腺、颈静脉；心脏、肺和腹部(有或没有粪便)；肢体畸形和肿胀(也可在专门检查中描述)；肛门和外生殖器是否变形。全身检查，脊髓损伤-病历书写规范和要求，脊柱：存在畸形、发红、触痛；球肛门反射(肛门反射)；骶骨感觉和运动；肢体运动功能(运动平面、运动评分)、腹胸呼吸运动；3个月以上的脊髓损伤患者需要腰部、腹部和下肢主要肌肉的肌力。肢体感觉功能(感觉平面、感觉评分)；一般检查，脊髓损伤-病历书写规范和要求。被动关节运动范围；肌肉紧张(受伤平面以下，双侧)；双侧腱反射和阵挛；病理体征：霍夫曼、巴宾斯基、查多克、奥本海默、戈登；日常生活能力评估(改进的巴特指数)；情绪评估；膀胱容积的测量。一般检查，脊髓损伤-病历书写规范和要求。实验室和仪器检查、脊髓成像检查结果和其他检查结果、脊髓损伤-病历书写规范和要求、病因脊髓损伤(损伤平面，损伤程度)功能障碍1(神经源性膀胱)功能障碍2(神经源性直肠)并发症1(压疮)并发症2(异位骨化)并发症3(骨质疏松)并发症4(下肢深静脉血栓)并发症5(抑郁状态)并发症，入院诊断，脊髓损伤-病历书写规范和要求，骨折和骨关节病-医疗记录书写规范和要求，骨折应描述受伤的原因和时间，身体接触地面或遭受暴力的地方，以及临床治疗。骨关节病应描述疾病的诱发因素、时间和进展，并详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、虚弱、发热和功能障碍的特征、演变过程、治疗过程和效果。骨折和骨关节病-病历书写标准和要求，疼痛应注意：发病；部位(局部疼痛、放射痛和迁移痛)；性质(胀痛、疼痛、跳跃痛等)。)；时间(持续或间歇性发作等。)；程度(比以前轻、重、轻或重)；特征及相关因素(早上起床、活动后好转、晚上或白天体重增加、咳嗽和打喷嚏加重、有时加重、有时减轻，可完全缓解或出现渐进性加重等)。)。骨折和骨关节病-病历书写标准和要求、伴随症状记录、伴随症状和主要症状之间的相互关系以及必要的鉴别诊断数据。骨折和骨关节病病历书写标准和要求，专科检查：首先对患者进行“自我检查”(指出痛点或异常部位等。)，然后由医生检查。检查：观察患者的姿势、畸形、步态和运动、患部肿胀、皮肤颜色、创面、窦道和疤痕等。触诊：骨骼、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常。(如畸形、肿块、绞窄、浮动髌骨征、韧带断裂、空虚等。)；触痛的部位、程度、范围、深度和放射痛等。患部皮肤温度和动脉搏动。动态诊断：检查静态和动态肌肉收缩，主动和被动关节活动。测量：测量四肢的长度和周长、关节活动范围、肌肉力量、感觉障碍区等。测量对侧肢体的对称部分并分别记录。对第一个病程的要求，包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗方案等。病例特点：经过综合分析，归纳整理病史，体检诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。要求和要点简述患者的发病机制和功能障碍，重点描述与诊断相关的阳性症状和体征以及可区分的阴性症状和体征；要求简明扼要，以便不了解病人病情的医生在看到病人病情后能迅速掌握。入院诊断后的附加项目：诊断依据：患者一般情况的主要投诉(性别、年龄、必要时职业)；主诉中未包括但有助于诊断或鉴别诊断的症状。体格检查：用一般术语描述，如乏力、张力过强或左/右肢体运动神经元损伤，而不是详细描述进展情况；诊断中所有功能障碍的迹象都应反映出来。实验室和仪器检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析如果诊断不明确，需要提出诊断分析并列出两种以上的疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断列出1-2种与疾病或其他与患者功能障碍相关的疾病，并描述疾病或功能障碍的特征和有助于识别的表现。根据康复的目标，分析了康复问题。康复(出院)目标是在患者入院时咨询患者意见后制定的，注重实用性，能够在规定的住院时间内达到。我们必须有日常生活目标。必须有量化指标。康复计划基于康复问题。入院第二天，名主治医生进行了查房：他们主要记录了对诊断、康复问题、康复目标和康复计划的意见。入院第三天，(副)主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标和康复计划；此后，应至少每3天记