康复医学质控标准VIP

上海市康复医学质量控制，2017年1月6日，目录、总则、工作标准、工作制度、病历和治疗单、常规康复治疗质量控制要求、总则、中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见、综合医院康复医学科建设和管理指南、综合医院康复医学科基本标准、文件基础、门诊部，(1)门诊部、实验室检查、影像检查、诊断。 康复评估、康复治疗计划及具体项目、不适合本科治疗的患者应及时转到相关部门、病史、体检、治疗及记录、阶段评估及总结、医师、治疗师、(2)转诊，其他临床医师应在病历上注明诊断和转诊要求，本科医师应审核同意，并按上述程序进行。(3)间歇治疗。如果治疗停止超过一周，本科医生将重新检查并重新制定治疗计划。病房，(1)查房制度。1.住院医生应该每天早上检查一次病人的病情，晚上检查一次。检查检查报告并记录诊断和治疗决定。起草医嘱，向患者及其家属反映患者的病情，并为上级医师查房做好必要的准备。2.新患者入院时，管理住院医师接受(如管理住院医师休息，值班医师接受):在规定时间内完成第一个疗程记录，在24小时内完成住院病历，主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与住院医师和管理治疗师一起完成必要的功能评估，制定和完善治疗计划。3。住院医师应至少每周到治疗室一次，了解患者的治疗情况，并与管理治疗师讨论进一步的治疗计划和具体措施的调整。主治医师：每天至少巡视一次，负责指导和监督所辖治疗组住院医师的医疗工作。对这一组病人的治疗应充分了解，对负责的病人应进行系统检查，支持康复组的工作讨论，检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱的执行情况，评估治疗效果，决定病人离开(转)医院或各级康复医疗机构之间的双向转诊。主任或副主任医师每周巡视一次，重点是新入院病人、困难病人和危重病人。主任或副主任医师会同各级医生、治疗师和护士，指导病人的康复目标和治疗计划，并根据病人的需要调整治疗计划和措施。科室主任应随时组织疑难病例的查房和讨论，解决治疗中的困难，协调安排相应的工作。对于本科无法解决的疑难病例，主治医师将出具会诊单，并邀请相关科室医生会诊。相关部门的医生来科室会诊时，必须有本科医生在场，以便及时沟通。(2)医嘱1。医生的建议通常在晨间查房后几个小时内发出，有明确的级别和内容。转移和安排必须准确，不得更改。如需更改或取消，应使用红笔填写“取消”字样并签名。医生的建议应该按时执行。要写、执行和取消医嘱，必须签名并注明时间。各类医嘱必须内容完整，符合标准要求，其中康复治疗医嘱应以康复评估为依据，并开具标准的康复治疗处方。治疗师应该每天检查康复医生的建议，只有在确认后才能实施(4)值班医生遇有疑难、危重问题，应及时咨询上级医生或相关部门会诊协助处理。(1)做好接班工作，接班人未到前不得离岗。(2)每天一次的小组换班(即晨会)应由换班人员根据换班记录本或病历记录以口头或书面形式进行，以报告患者的行动能力和病情变化及康复治疗，如新入院、危重病、特殊检查等。危重病人或有特殊情况的病人，必须床边交接班。接班人如有疑问，应及时提出，并交待清楚，以免延误治疗或出错。接班后出现的所有问题都应由接班人处理。病房领导或护士长可以在会上安排病房工作。(3)集体换班时间以外的换班期间，除一般情况外，危重病人应在床边交接，并做好书面换班记录。双方应签名以示责任。(4)疑难病例讨论部主任或副主任医师以上资格人员主持召开相关医务人员会议，讨论诊断不明确或康复治疗疗效不佳的病例，尽快明确诊断，提出康复治疗意见，修订康复计划。床位医生报告病史，治疗师报告康复治疗或问题。床位医师同时做书面记录，并记录病例总结，包括：讨论日期、主持人和参与者姓名、专业技术职务、讨论内容和结论意见。3.会诊，(1)住院会诊。康复医学医生应在收到其他科室的会诊单后24-48小时内完成会诊。2.顾问必须是高级医师或具有康复医师资格的主治医师。本科医师接受会诊后，应对患者进行必要的检查和评估。对于需要本科治疗的患者，在排除禁忌症后，应决定去相应的本科治疗室或床边治疗。会诊意见(包括会诊时的病情、诊断、康复评估和治疗意见，并签署全名)应记录在会诊单上，康复病历应同时书写，并通知相关治疗师。协商后如需转入本科，按本科相关程序办理。5、紧急会诊要随叫随到。(2)院外会诊1。接到医院医务科(科)转来的会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排高级主治医师以上人员进行院外会诊。2、顾问根据咨询要求完成咨询记录。3、严格遵守医院会诊的相关法律法规。(1)门诊服务1。严格执行门诊诊疗、功能评估和治疗操作常规，避免医疗差错，防止医疗事故。2.诊室、评估室和治疗室应保持安静、整洁、清洁、通风良好、温度适宜，并采取必要的预防措施，确保患者在诊疗过程中的安全。一、部门质量管理体系。3、制服着装整齐，上班时间提前5-10分钟到岗，做好开诊前准备。4.病人应该被小心谨慎地对待。文明服务，热情周到的服务，不推诿，不下班，不聊天，不吵闹。5、书写病历应字迹清晰，内容规范，合格率90%，门诊处方合格率98%，康复功能评价率90%。(2)病房工作，1。严格执行病房的诊疗、功能评估和治疗操作常规，避免医疗差错，防止医疗事故。2、在科室主任的领导下，护士长对科主任负责8、在检查和治疗中要耐心细致，不要增加患者的痛苦。在进行相关检查和治疗时，应使用屏幕来阻挡或治疗治疗室中的患者。应该注意保护病人的隐私。定期向患者宣传和解释各种健康和康复知识，并协助患者进行生活管理。向新入院的患者介绍医院和科室环境的制度和情况，了解患者及其家属的想法和要求，鼓励患者树立战胜疾病的信心。签署知情同意书。10、不要向患者讲述其他医院和科室在诊疗中的缺点或错误，以免造成不良影响。住院病人不允许随意外出或留在医院外。如果有特殊情况，他们只有在医生批准并完成手续后才能离开。12.定期召开座谈会，征求患者及其家属的意见，改进工作。根据患者不同的功能障碍，在床边显眼的地方贴上预防标签，如防跌倒、防误操作、防烫伤、防压疮等。14、康复病房或治疗室应设置患者治疗内容公示牌，包括患者姓名、治疗项目和治疗时间。(3)康复治疗室工作1。在治疗室严格执行各种诊疗、功能评估和治疗操作常规，避免医疗差错，防止医疗事故。康复治疗有效率90%。2.在打开治疗室进行诊断之前，应做好所有准备工作，并准备好治疗仪器、电极、护垫、敷料和药物。设备、被褥、衣物和用品应按分工管理，定期检查，并及时收集、更换、报告损坏或修理。4、治疗师在治疗前仔细检查康复处方；在治疗过程中，我们要经常检查，了解情况，及时处理发现的问题，必要时通知医生。根据患者的具体情况，安排治疗时间，注意保护患者隐私，并严格进行消毒隔离。6.治疗师应按规定做好所有治疗记录，并及时签字。7、衣物和被褥应至少每周更换一次，并应注意保持治疗室干净整洁。必要时使用一次性床垫。8.工作完成后，清洁仪器外部和灯管，切断电源，关闭水、电、煤等设施，离开前锁好门窗。(1)本科电源应配备一个主开关，每个治疗室应配备一个单独的开关。仪器配有接地线，必须接地良好。贵重仪器必须与稳压器连接。每天开始工作前打开电源，工作结束时关闭电源。(2)所有仪器必须有三个完整的证书，性能清晰安全，有说明书、制造商或公司地址。新购买的仪器在被患者使用前应进行检查以确保安全。(3)仪器设备、插头、电极板、附件等的接头。应绝缘良好并定期检查。如发现损坏或连接松动，应及时停机修理。(4)电源插座上不得放置易燃易爆物品。(5)在高压、高频电疗室内，地面、墙壁、治疗床、治疗椅等设备应绝缘良好，仪器附近的暖气、水管应覆盖木板。应在木制床和椅子上进行处理。中频电疗仪不得与高频电疗仪放在同一个房间，使用同一条电源线。(6)高频处理室必须设置屏蔽。仪器应尽可能远离金属物体，如加热管。使用时严禁打开仪器的后面板。(7)在高压和高频电疗期间，患者和工作人员应保持身体和衣服干燥。心脏起搏器患者禁止进入高频室，高频室应在心脏起搏器植入后进行部门内应提供急救物品(如橡胶手套、木棒和救援药物)。只有经过专业培训并熟悉乐器性能的人才能使用该乐器。发生触电时，应立即合上机器的总开关或专用开关，同时用绝缘材料(如橡胶手套和木棒)切断电源，使触电者尽快脱离电源(不允许用手直接接触触电者)，并进行现场应急处理。如有必要，请急诊科医生协助处理。(1)预防1。严格执行国家规定的诊疗和手术常规。2、严格执行安全防护制度、检查制度，掌握各种治疗的适应症和禁忌症，年技术错误率1%3，治疗通知公示，如有禁忌和不适当的治疗情况及时反映，并告知患者可能出现的医疗风险。4.严格执行值班和交接班制度，严禁值班人员脱岗。实行疑难病例讨论制度和会诊制度，在诊疗过程中遇到非本科室疾病、疑难病例，应及时邀请相关部门会诊或疑难病例讨论，不得延误患者的诊疗机会。6、对患者实施重要诊疗措施时，治疗医师应具备相应的资格或临床经验；未经上级医师或治疗师指导，严禁实习生为患者采取诊疗措施。必须使用医院统一供应的药品、医疗用品和用具。严禁科室医疗技术人员擅自使用非医院供应的药品和医疗用品。对于医院必须使用但不能提供的药品和医疗用品，应征求有关主管部门的同意。(2)处理系统1。如有差错或事故，应及时处理，并报上级医师和科室主任及时登记。2、对差错事故实行零月登记，对已经发生的事件要组织一般性讨论并做好专项记录。发生严重差错和事故后，应立即报告相关医生和科室负责人，必要时科室负责人应立即向医务科(科)报告；与此同时，相关医生将立即相应地处理该病例。在同一天，我将进行登记，详细记录事件、疾病发展和治疗过程，并在一周内进行一般性讨论。有下列情况之一的，要及时向相关职能部门和医院或行政值班领导报告。(一)诊疗过程中的突发事件必须在第一时间内报告科主任，并及时处理，向患者及其家属给予必要的解释。同时向医务科(科)、护理科报告，夜间向值班首长报告。(二)在治疗中，出现疑似药物、输血、输液等不良后果时，应及时向主任和有关部门报告，及时治疗。(1)使用的仪器必须符合相应的规定。(2)确保各类康复设备得到良好维护，每3个月检查一次，并有相关记录。设备完好率为90%。(3)医疗设备须由治疗师主管指定的特别人士保管。每个评估室或治疗室应有仪器登记簿，换班时应认真交接。(四)各类仪器应按其功能妥善保管，贵重仪器由专人保管。(5)评价和治疗仪器的所有用户在使用前必须经过专门培训并合格。实习生和实习生必须在熟练操作员的指导下操作。(6)仪器应有说明书或操作常规卡。卡片应有操作程序，应挂在仪器上或粘贴在相应的位置。(七)电气仪表必须日常使用前，检查仪器的电源插头、接地线、电极夹、电极、电极接线、灯管、灯泡、开关及附件是否完好，电流输出是否正常，仪器是否正常。及时修复任何异常，在正常之前不要使用。(11)仪器外壳应每天清洗一次。仪器上不得放置任何物品。不使用时，必须切断仪器的电源。下班前，仪器应覆盖塑料布或机器。(1)普通诊疗室不得进行无菌操作。应严格遵守无菌操作程序。无菌器械和敷料应至少每周消毒一次。(2)康复医学部不接受患有传染病的病人。如果发现患有传染病的病人，应及时将其转移到其他科室或医院进行治疗。病人离开后，应及时进行通风和消毒。(3)电极盖、垫圈、处理毛巾等。对