患者安全与医疗风险管理

加强美国匹兹堡大学医学中心患者安全与医疗风险管理和中南大学湘雅系统医疗安全管理的建议谢续标1李瑛1，2黄丹琳1，2章利铭21中南大学湘雅二医院，2美匹兹堡大学麻醉系WISER医学模拟研究所2010年8月28日，世界最具权威的医学杂志柳叶刀杂志(The Lancet )在9742期发表了Chinese doctors are under threat的社论，介绍了我国当前紧张的医疗环境和医疗问题的矛盾，引起了世人的关注和业界的深刻思考和讨论特别是今年，国内暴力医疗和纠纷频发，引起医疗界的恐慌，给医务人员带来很大的精神负担。 卫生部、公安部日前联合发布关于维护医疗机构秩序的通告，旨在维护医务人员人身安全和医疗机构正常工作秩序。截至2011年3月，我在美国匹兹堡大学医学中心(universityofpittsburgmedicalcenter，UPMC )访问学习。 进入UPMC后，患者的安全文化气息浓厚，各种安全标志、揭示引人注目，即使是临时组合工作，患者的安全临床合作伙伴(collaborativeclinicalpartnershipinpatientsafety )，也是各类认真的其实，作为高风险的行业，医疗服务和医疗不良事件就像影子一样，美国也不例外。 “To Err is Human”(人不是圣人，从未犯过错误)是1999年美国医学研究所(The Institute of Medicine，IOM )发表的centel报告的标题，美国在10年前一年有98万人死于医疗错误同期、加拿大、英国、澳大利亚、丹麦也发表了与美国相似的数据。 该报告震惊了美国，从此世界卫生组织和世界各国呼吁重视患者的安全，建立更加安全的医疗服务体系。 我深刻体会到，作为外科医生和中南大学湘雅二医院的医疗安全负责人，了解美国患者安全与风险管理(Patient Safety and Risk Management )框架和法律法规，完善中南大学湘雅系统的医疗安全管理，对提高患者安全，促进医务人员和谐发展具有重要意义一、美国患者安全与风险管理框架及其运作机制美国患者的安全和风险管理框架实施了国家、州、医院、非政府组织(NGO )或其他组织(行业和学术团体)的四级结构协同管理方式，其运行机制以非政府组织为中心。To Err is Human这一具有里程碑意义的报告的发表，推动了美国卫生部、健康和公共事业部(unitedstatesdepartmentofhealthandhumanservices，HHS )，成立了患者安全管理的专门机构。 1999年，美国卫生部卫生保健政策研究所(theagencyforhealthcarepolicyandresearch，AHCPR )开展了卫生保健研究和质量中心(theagencyforhealthcareresearchandquality，AHRQ ) 改名为质量协调特别工作组(thequalityinternationateragedinationtaskforce，QUIC )的医疗差错管理主导机构包括患者安全研究、患者安全证据生产和传播、循证医疗方法实践、卫生保健服务质量和安全提高等其中质量促进和患者安全中心(thecenterofqualityimprovementandpatientssafety，CQuIPS )成立于2001年，主要开展研究循证实践，提高卫生系统的质量和安全性。 美国医疗风险管理协会(americansocietyforhealthcareriskmanagement，ASHRM )，美国卫生管理评估委员会(The Joint Commission， tjc formerlythejointcommissionaccreditationofhealthcareorganizations，JCAHO，美国医院协会AHA )和美国药典学会(United States Pharmacopeia，USP )等二、美国患者的安全和风险管理法律法规迄今为止，美国政府有两项法律/法规，为患者的安全和风险管理提供法律保障。1. 2005年7月29日，美国国会通过Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005 (即患 者安全与质量改进法案（2005 年版） )建立联邦医疗差错报告数据库，鼓励建立患者安全组织(Patient Safety Organizations，PSO )和其他组织，共同努力管理医疗风险，报告、收集、分析和共享患者安全信息2. 2008年11月21日，根据保密权，美国卫生部颁布Patient Safety Regulations of 2009，即患者安全法规（2009 年版），建立医院、医生和其他卫生机构自愿向PSO报告的合作框架，促进患者安全事件分析，进一步强调PSO的重要地位。 2008年11月，AHRQ开始加入PSO，同时宣布010-3010，简称010-3010。 Patient Safety and Quality Improvement final rule于2009年1月19日生效，截止到2009年7月，PSO合作机构已加入65个。三、UPMC患者安全与风险管理概述1 .管理框架UPMC位于宾夕法尼亚州西部，管辖22家医疗机构，15家医院，4家门诊医疗机构和3家海外医院，固定资产70亿美元，员工48，000多人，医务人员4，700多人，床位4，000多张，门诊人数450万/年，急救人数46万/年其中最大的医疗机构是upmcpresbytitianshadyside (up mcps )，有Presbyterian、Montefiore、shadyside三家医院。 以下，以UPMCPS为例，UPMC的患者安全和风险管理框架如图1所示。2 .法律/政策保障及其运行机制除了上述两部联邦政府的法律/法规，宾夕法尼亚州政府还制定了本州的患者安全和风险管理法律。 2002年，为了促进患者的安全，降低急剧增加的医疗事故的发生率，宾夕法尼亚州通过了Act 13、- Patient Safety Rule、患者安全条列、Medical Care Availability and Reduction of Error Act，根据该法案的要求同年与患者安全局(Patient Safety Authority，PSA )同名该法案要求医疗机构制定患者安全计划，设立患者安全职员，由患者安全委员会和医务人员报告医疗错误系统。PSA作为独立的州政府机构成立之初，其责任主要是采取措施减少医疗错误，解决发现问题推荐解决方案， 促进患者安全截止到2004年6月在400多家医疗机构实施强制性宾州患者安全报告系统(pensylvaniapatientsafetyreportingsystem，PA-PSRS ) (后来依据联邦法改为匿名报告系统)， 向医院和其他相关医疗机构报告PSA和州保健局(DOH )的医疗失误，要求确定可预防的医疗失误和问题。 Mcare基金主要是为了保证医疗事故的受害者得到合理的补偿。UPMC根据联邦政府和州政府的法律规定，结合自己的实际情况，逐步制定了完美、操作性强的患者安全和风险管理体系。 其主要内容包括：内部报告系统(internal reporting system )；严重缺陷和事故认定(determinitionofseriousseventsandincidentts )；同行评审调查(peerreviewinvestions ) 同行评议分析(Peer Review Analyses) 修正措施的制定(Corrective Actions) 患者安全教育制度(Patient Safety Education ) 患者及其家属的沟通机制(communicationswithpatientsandpatientfamilies )外部报告制度(包括向综合业务管理平台、食品药品管理局、疾病管理中心等部门报告) external reporting 匿名向宾夕法尼亚州患者安全管理局(PA-PSA )报告医疗失误系统(Anonymous Reporting to PA-PSA )。四、对中南大学湘雅系统医疗安全管理的建议1 .牢固树立“以患者为中心，确保患者安全”的医疗服务意识，将患者安全引入医学教育及其评价为促进各会员国重视患者安全，2002年5月，第55届世界卫生大会通过55.18号决议，呼吁建立和加强改善患者安全、提高卫生保健质量所需的科学基础体系，并要求世卫组织总干事制定全球患者安全规范和标准。 2004年10月，世卫组织总干事Dr. Lee Jong-wook成立了患者安全国际联盟(World Alliance for Patient Safety )，呼吁世界合作，开展了保证患者安全的行动。 2006年澳大利亚悉尼大学将全球首次患者安全教育整合到本科医学教育课程中。 2008年世卫组织首次召开患者安全本科医学教育课程指南专家委员会。 2009年初世卫组织颁布医学本科生患者安全教育指南。 2010年，为了促进医学本科生患者安全教育的全球普及，患者安全国际联盟在世界11所医学大学试行了医学本科生安全教育指南。 目前，在美国、英国、澳大利亚等多个国家的部分医学大学开设了患者安全课程，但是中国没有将患者安全纳入本科医学教育的大学。 提议在中南大学湘雅医学院开设患者安全课程，作为必修课程让医学生进入医学大学后学习患者安全知识，审查合格后才准许进入临床研修和实习。2 .大力开展模拟医学教育(simulationbasedmedicaleducation，SBME )1999年，IOM在医疗服务的可用性与减少医疗差错法案的报告中指出“To err is human，buterrorscanbeprevented“不可能有错误，但可以预防错误”。 事实上，超过70%的医疗错误是可以预防的。SBME采用模拟人代替实际患者，具有可重复、训练相对真实、内容规范和成本低廉等特点，不仅在训练中允许出错，在实际临床工作中预防医疗错误，提高患者安全，促进医务人员协调。1994年至1995年，美国匹兹堡大学和斯坦福大学在世界上建立了医学模拟中心，将模拟设备用于医学教育。 此后，美国大部分医学院和教育医院相继成立医学仿真中心，每年都成立新中心，SimMan、SimBaby等仿真人也迅速得到广泛应用。 我国在医学模拟教育方面发展滞后，2000年以来，许多医学院和教育医院意识到模拟医学教育的重要性，建立了临床技能训练中心，但在医学生教育中并不广泛开展，尤其是医务人员缺乏采用医学模拟训练来提高患者安全的认识。WISER是UPMC医学模拟训练和研究机构，也是美国麻醉学会认可的20个模拟中心之一。 经美国心脏病学会批准，WISER进行基本生命支持(BLS )、高级生命支持(ACLS )、儿童高级生命支持(PALS )培训，并颁发证书。 为了保证患者的安全，减少医疗不良事件的发生，UPMC规定所有医务人员必须接受BLS培训取得证书，一些诊疗科的医务人员必须取得ACLS和PALS证书，并且每两年重新培训更新证书。 所有的住院医师在开始临床环境训练前都要在WISER上接受中心静脉置管的训练。 UPMC的Presbyterian医院是麻醉系主治医师在医院工作前必须在WISER接受困难的气道处理训练取得证明书的美国首家医院。 每个医务人员都是学生，通过SBME，可以提高他们处理急性重症患者的自信，接受模拟训练的学生在今后的临床工作中明显减少临床医疗错误和纠纷的发生。湘雅医疗系统建立在中南大学临床技能培训中心的基础上，以麻醉科、急诊科、ICU、护理等SBME的最佳专业为切入点，推进执照(包括BLS、ACLS、PALS等合格证书)的登记，以提高心肺复苏(CPR )的成功率为目标，建立具