1958年资料1-学习祖国医学-学习中医后对“肠痈”的体会

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。学习祖国医学学习中医后对“肠痈”的体会汪春生 查考祖国医学文献，没有阑尾炎的记载，但从中医用肠癰治法治疗阑尾炎的临床经验来看，可以确认中医所称的“肠癰”亦即现今之阑尾炎。祖国医学有着丰富的遗产，“肠癰”在古代医学中早有悠久的文献记载。远在战国间秦汉时代(公元前246 年)，内经灵枢玉版篇:“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，荣卫不行，及发为癰。”癰疽篇:“始受寒邪，血脉凝滞，久而不去，塞化为热，癰疽乃成。伤于藏者，死不治。”以上说明癰肿的产生，病原菌及其他外在动因(外邪)、精神状态对机体都有密切关系。明代证治准绳:“集验论疮痈之法，其名有三:曰癤，曰癰，曰疽；而癰有发于外者(皮毛)，有发于内者(内脏如肺癰、肠癰、肝癰、胃癰)”。阐明炎症由于机体的反应和刺激物的性质不同，于是人体便产生不同部位和性质的反应，并给以定名。西医记载阑尾炎应该说是在1886年稍前，当时波斯顿的费滋(Fitz.Reginald.)氏开始认识了它而号召医界注意这种疾病。在一世纪之前，已曾有人注意到阑尾中发炎的事实，一般公认在1759年墨司蒂佛氏(Mestivier.)把阑尾炎的观察报告首先发表的第一个人。在1812年有巴金逊氏(Parkinson.)报告一个因腹膜炎而死的病例，认为是因阑尾穿破所致。根据以上的记载，中医对阑尾炎的认识比西医较早，相差约有二千年的历史。病因中医的肠癰病因说，不外如下各点:寒温不适，喜怒无度，邪正相干。说明发病与环境精神的突变，影响植物神经系统的兴奋和抑制的紊乱。饮食所致，或由于饥饱，肠胃痞塞，传送失调，运化不通，造成气血凝滞，败血濁气壅遏。湿热瘀血流入小肠。其他。古代医家能在这方面的探讨和推论是可贵的，由于当时的历史条件所限，以及缺乏科学检查的帮助，一般地以邪气来解说，在肠癰病里又强调“痞塞”“传送运化”“瘀血”等致病的理论。为便于中西医双方能结合探讨，不妨举一下西医对引起阑尾炎的病因说法加以对照。在这里应该感到惊愕，古代医家的许多论点是符合现代学说的，单就以“痞塞”“瘀血”这两点而论在西医方面还未足够重视，在中医早已有了发展，现先就阑尾炎的解剖、病因谈一谈:阑尾的解剖阑尾是人体的退化结构，开口于盲肠的末端，状如蚯蚓，粗细类似鹅毛杆，长度平均8厘米，最长达20厘米，最短为2厘米，甚之仅能辨认出盲肠部的膨出；其管腔狭小(内腔横径1一0.5糎)。婴儿期阑尾和盲肠的交界处成漏斗形，渐渐变成显明的分界，造成一个半月形黏膜皱襞。阑尾的构造与肠壁不同之点为纵肌围绕而成。阑尾的黏膜富有滤泡构造，其功用极似扁桃体，亦易起炎性肿张。自5岁至30岁为滤细胞旺盛时期，此后便渐衰退萎缩，阑尾的蠕动比肠管迟缓，其血运供给是经阑尾系膜的回结肠动脉，由同名静脉以入门静脉。阑尾的病因阑尾炎多系由盲肠传播的一种局部传染病，一切急性与慢性肠炎实为阑尾炎的主要起因，但也有由血行传至的。诱发阑尾发炎的因素有:因阑尾细长，居于右髂窝盲肠的下端，较易滞积粪便而发炎。阑尾的蠕动迟缓而微弱，使阑尾的内容物滞积不易排出、遭之分解发酵，因其毒素的作用减低抗力。不规则的生活，屡发肠炎和慢性肠蠕动迟缓所致。异物进入阑尾腔，如毛发、鱼刺、果核、粪石、肠寄生虫(蛲虫、蛔虫等)、食物颗粒等，阻塞或刺激阑尾粘膜，诱发炎症的病理变化。(5)伤风感冒所致。其他如外伤等。病理机转巢氏病原“肠癰者，由寒温不适，喜怒无度，使邪气与营卫相干，在于肠内遇热，加之血气蕴积，结聚成痈，热积不散，血肉腐败，化而为脓。”皇汉医学“中医说瘀血意义，瘀即污秽之谓，血是血液，则所谓瘀血者，即变化而为非生理的血液也。以现代的新说解释之，所谓瘀血者，则不惟已失血液之用，反为有害人的毒物，既为毒物即须排除于体外，虽片刻亦不能容留之，瘀血且失抗菌性，而等于血液培养之瘀血，适宜于细菌之寄生繁殖，不惟容易诱致各种细菌，使成各种炎性病。”所谓瘀血，便是促使某部血流缓慢和血管舒缩神经 麻痹血流停止的一种血液循环障碍；其时毛细血管、小动脉和小静脉高度扩张，被黏成一片的红血球所充满。瘀血可因血液在输出性静脉中的流出受到各种因素的阻碍而起，它也可以与血液流动途径中所存在的阻碍无关，此种瘀血是各种强烈作用的后果，例如便秘干燥。这些障碍初时在有关的毛细血管中促使血流的力量减弱，血流极为缓慢，红血球瘀滞于小动脉、毛细血管和静脉中；由于红血球不能继续前进，所以越来越多的蓄积起来，充满血管内，同时毛细血管和静脉高度扩张(瘀血前状态)，以后由于血管舒缩神经完全麻痹，以及血管壁紧张度丧失，血液的流动渐行停止即成瘀血。瘀血的后果各种不一，如果该部位的血管壁和血液中还没有发生特别深刻的损害，那末在瘀血的原因除去以后血液的流动便能恢复。血管壁和血液内有剧烈变化时，瘀血就成为不可逆性，于相应部位的组织发生坏死，同时输入性动脉发生强烈的反射性病变，该部组织的动脉血液供应也受到损害，这种情形常加速坏死的发生。又说:“盖腹腔者，为身体中最大之腔洞，而受容最多之血液，故若有瘀血当较他部为尤多，且其一部又为骨盆，腔，为身体中最下部位之腔洞，而因缺少运动，若有瘀血停滞最易沉坠于此部。”“由门静脉之存在，依解剖生理为所示，此静脉有司腹腔内诸脏器组织之静脉血，与由肠管所吸收之乳糜输送于肝脏之任务，然此静脉无他静脉所有之瓣膜装置，因之不惟不能促使血液之前进，且不得阻止其逆流，又为此静脉下流之肝内静脉，为通过无数分枝而充实之肝实质内，其抵抗面甚大，由此关系，此静脉之血压极微弱，动辄于起始部有逆流情势，故若一有瘀血，将使此血压绝无或生阴压，即呈逆流，为此静脉本源之内诸脏器组织血管内，瘀血沉着。”以上也说明了阑尾及其邻接器官等所处于的解剖部位与致成瘀血的有关因素。又因廻盲部的血管装置，动脉分枝较多于静脉分枝，因此也易于某种原因的影响下造造瘀血。中医所称之“气血凝滞”也就统括了以上所说的一部份道理。外科正宗“肠胃痞塞，运化不通，气血凝滞而成。”大肠是消化管的最末一段，包括盲肠、结肠及直肠三大段，大肠的运动最缓，在盲肠、升结肠和横结肠的前半段其主要的运动方式是蠕动及逆蠕动，从小肠移来的物体在此反复的来回移动，停留很久，由原来流动性的物体到渐渐变浓，如果肠管值此因某种原因而蠕动减弱发生机能障碍，这种常见现象也可认为同那些维持正常蠕动的因素机械性和化学性刺激的作用不足或缺乏有关，其时神经机能障碍以及进入肠管内的食物的性质具有最重要的意义，蠕动减弱也是因神经机能障碍而起，总之无论什么性质的肠蠕动减弱均能引起便秘，由于便秘粪质在大肠内停滞腐败和发酵等多种病理变化，以致最后发生炎症。炎症是机体对于有害动因所发生的复杂的反射性反应。当然这一系列的变化阑尾也避免不了罹患。其他食物和消化产物也都能抑制肠管的运动招致肠壁的瘀血，血循受阻，组织缺氧，局部抵抗减低，于是细菌乘虚入侵，而酿成炎症。症状与诊断金匮“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。”外科启玄卷五:“凡肠内生痈(中略)，其病小腹重，按之痛，小便如淋时时汗出，恶寒，身皮错，腹皮急，如肿左甚者，小肠痈，右甚者，大肠痈，脐疮或脐出脓，或大便脓血。”外科正宗“(上略)，发热恶寒腹急渐肿，按之急痛，大便坠重，小便涩滞若淋，初起未成脓时，小腹殷殷作痛，俨似奔豚，腹中胀满不食。”薛立斋“小腹疼痛小便不利，脓壅滞也，大便或脐间出脓。”医学纲目卷十九“肠痈为病，小腹重而强按之则痛，便数似淋，时时汗出，复恶寒，身皮甲错，腹皮急如肿状，其脉数者，小有脓也。巢云:洪数者，已有脓，脉若迟紧者，未有脓，甚者腹胀大，转侧有水声，或脐生疮，或脓自脐出，或大便出脓血。”以上是中医文献中所记载肠痈的症状，现与近代阑尾炎的临床观察作一初步的对照，如下:(1)腹痛与压痛中医谓:“小腹殷殷作痛”，“小腹疼痛”，“按之即痛”，“按之急痛”。阑尾炎腹痛，一般先起于上腹部或脐周围隐痛或钝痛，常为持续性的，当炎症侵害到阑尾壁时，症状逐渐加剧，几小时后腹痛局限于右下腹部，如果发炎的阑尾邻累输尿管或膀胱时，便伴随泌尿系的牵引或放射痛，并又有如中医称作的“便数似淋”，“便淋刺痛”的尿路刺激症状。阑尾压痛:因阑尾位置和炎症区的不同可出现像麦氏点(McBurney)或郎氏点(Lanz)(注一)处的压痛。金鉴:“大小肠痈(中略)，关元、天枢二穴隐痛，微肿，按之腹内急痛。”根据穴位查考，关元穴在脐下三寸(约7.5厘米)，该处疼痛亦即在临床的脐周痛。天枢穴在挟脐旁开二寸(约6.5厘米)，有“按之腹内急痛”，该右侧穴相当于麦氏点的内上方3.4厘米；如果在左侧天枢穴有“按之腹内急痛”，可能属体检时出现的洛氏征(Rovsing)(注二)。(2)恶心呕吐:“腹中胀满不食”。阑尾炎的先驱症状为全身不适，胃口不好，倦怠无力，反射性的发生恶心 或伴呕吐。(3)右下腹肌痉挛:“腹皮急”，“腹急”。这在阑尾炎时出现的人体的生理自卫现象，一般腹肌的痉挛其强弱随腹膜炎的情况为转移，如果在老年人、幼儿，或阑尾深藏于骨盆腔内，后腹膜腔时，腹壁肌防现象可减弱或可无。(4)腰大肌刺激征:“缩脚肠痈”。此由于发炎的阑尾刺激腰大肌而发生挛缩的现象，要是伸患者的病侧下肢时可引起腹痛，这尤须注意与腰大肌脓疡进行区别。(5)脉搏:金匮玉函要略辑义:“脉迟紧者，则热未聚，而肉未腐(中略)；脉洪数者，则脓已成，将成溃疡。”皇汉医学:“凡发热恶寒时，脉必浮数，今反迟紧者，此因疼痛之反射作用，当阑尾炎化脓时，脉转变为洪数。”一般脉搏在阑尾单纯卡他期时可能显正常或者变弱，正如上述的随着炎症与病理变化的发展，脉可由“迟紧”变为“洪数”，从此看起来中西医都认为脉搏在临床上有一定的重要价值。脉搏的快慢与性质为腹膜性中毒的标尺，在腹膜刺激与吸收毒素期内脉搏快而不稳，如发生腹膜炎时，脉搏数可高达每分钟120次以上，在晚期时脉快而无力。(6)体温:“时时发热，自汗出，复恶寒。”阑尾炎时一般体温可能升到38度左右，也可能不发热，很少高达摄氏39度以上的，如果发生合并症腹膜炎或门静脉炎时例外，并可伴有寒颤(恶寒)，晚期化脓时则起间歇热。(7)合并症:1)阑尾脓肿:“少腹肿痞”，“腹皮急如肿状”。阑尾脓肿随着阑尾的部位及患者所处位置而定，于回盲部最多见、盲肠外侧、直肠膀胱凹或直肠子宫凹(Douglas氏窝)、小肠中间，在前二种情况时可引起膀胱和直肠的刺激症状。久存的脓肿有破坏隣近脏器的后果，如直肠、阴道、膀胱、肠中、脐部穿孔，正像中医书记载:“或脓自脐出或大便出脓血”，“腹急胀，时时下脓血”，“小便不利，脓壅滞也”等说法。2)弥漫性腹膜炎:“腹急渐肿，按之急痛”，“肠痈为病甚者腹胀大转侧有水声”，“肚脐高突，腹痛胀满不食”。由于腹膜炎的产生，可造成危险的并发症，一系列的中毒症状如脱水(皮肤甲错)等，并导之麻痹性肠梗阻，表现出临床的鼓肠(肚脐高突，腹痛胀满不食)，在腹腔内有炎:性分泌物，在肠内有积液，叩诊时有移动性濁音，“甚者腹胀大转侧有水声”，在进行触诊时有全腹“腹急，按之急痛”。治疗丹溪心法“肠痈:大肠有痰积，死血流注，桃仁承气汤加连翘、秦艽。”附脉理:“脉诀举要曰:肠痈难知，脉滑可推，数而下热，肠痈何疑，迟紧未脓，下以平之，洪数脓成，不下为宜。”皇汉医学:“但少腹急结者，乃可攻之，桃核承气汤主之。肠痈者，小腹肿痞，按之则痛，大黄牡丹皮汤主之。”“肠痈者，少腹肿痞，按之则痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之。”医学纲目卷十九:“薏苡附子败酱散，治身甲错，腹皮急，如腹胀本无积聚，身热，脉数者。”“大黄牡丹皮汤，治肠痈，小腹痞坚，或偏在膀胱左右，其色白坚大，如掌热，脉迟坚者，未成脓，司下之，管有血，脉数，脓成，不复可下。”“薏苡汤治肠痈腹中痛，烦躁不安，或胀满不食，小便涩。”金鉴:“肠痈因湿热气滞，瘀血注肠中，初服大黄行瘀滞，脓成薏苡牡丹平脉迟紧，此时脓未成，宜大黄汤下之。瘀血利尽，若小便闭涩，仍宜大黄加琥珀末，木通利之，自效。若脓成日久不溃，身皮甲错，内无结聚，腹急痛，腹身无热而脉数者，系腹内阴冷，不能为脓，宜薏苡附子散主之。若脉见洪数，肚脐高突，腹痛，胀满，不食，动转侧身则有水声，便淋刺痛者，脓已成，宜薏苡汤主之，腹濡而痛少，腹急胀，时时下脓者，毒未解也，宜丹皮汤治之。如脓从脐出，腹胀不除，饮食减少，面白神劳，此属气血俱虚，宜八珍汤加牡丹皮、肉桂、黄芪、五味子歛而补之。患者转动作，宜徐缓而勿惊，慎之，如耽延日久，因循不治，以致毒攻内脏，腹痛牵阴，肠胃受伤或到阴器紫黑腐烂，色败无脓，每流污水，衾帏多臭，烦躁不止，嗌干，俱属逆证”。据以上记载，虽然有些人主张不同，但大都对治疗上的意见是一致的，在使用药物治疗方面采用大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散，或上二方药物组成的加减或其变方，应用该方剂的依据是临床确认脓已成或未成，辨别脉搏的快慢性质(洪数、迟紧)来帮助诊断。脓未成用大黄牡丹皮汤，若脓已成用薏苡附子败酱散。(1)大黄牡丹皮汤所谓“脓未成”，“脉迟紧”亦即指早期急性阑尾炎而言，根据新的观点，在急性阑尾炎发生之前，在阑尾内由于反射作用的结果先发生神经营养及血管运动的障碍。因此许多病例在发病最初数小时，亦即在初发的反射障碍期作阑尾切除术，利用普通的组织学检查法，在切除的阑尾内找不到病理变化或者阑尾的病理变化在卡他期，或炎症已侵及阑尾壁，阑尾浆膜略现血管扩张，隣近腹膜分泌小量的初尚清朗的浆样渗出物，廻肠下段和阑尾停止或限制蠕动，在渗出物的范围内构成发炎区。在这种反应的临床症状中，一般均以大黄牡丹皮汤。从本方药物的组成和效用看来，本方剂具有消炎性缓泻作用，大黄芒硝缓泻消炎以除肠管内的宿便积滞，丹皮桃仁行瘀血而改善血行以消炎，冬瓜子为消肿润便之品，因此诸药相合可促进局部的血液循环，更由于其能促使和恢复肠蠕动有可能把阑尾腔内的致病诱因、异物等，以及由炎症产生的产物、毒物均有机会被排出，同时整个 肠道内的蓄积内容也一扫而空。目前西医对待阑尾炎的看法不管是早期或晚期利用泻药在临床上是被列入绝对禁忌的，一切急性阑尾炎均须早期割治，所谓“早期”是在24一48小时内，这是根据阑尾在第二昼夜即开始发生早期渗出液变成脓性、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎等危险的后果，并力求在发病24小时里施行手术治疗成积最好，因为这时的发炎机转尚只限于阑尾最近的周围。这样讲起来，如果我们也把急性阑尾炎在临床严密的观察下列入早期施行中药治疗不是也有可能吗!应该指出的，中药大黄牡丹皮汤不是单纯的泻下剂，而是综合的全面治疗药物。(2)薏苡附子败酱散所谓“脉洪速”，“脓已成”，“不可下也”，即指阑尾已从急性炎症期趋于化脓、坏疽或合