Smartair ST 和无创通气1.ppt

SmartairST与无创通气,观念问题1.无创通气是通气技术进步和医学模式转变,不是一种低级和简单的技术，而是一种具有较高应用技术水平的通气技术。实际操作更复杂、更具有个性化和变异性。2.需要医护人员极大的耐心和负责精神，对呼吸生理学和呼吸衰竭的病理生理学，无创呼吸机的工作原理有深入全面的了解。3.需要掌握无创通气的适应证、禁忌症、操作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防范等。4.国内外的研究均证实，医护人员对无创通气的态度、应用熟练程度在很大程度上影响无创通气疗效,无创正压通气的优点和缺点,无创通气与常规机械通气在形式上的根本区别就是呼吸机与病人的连接方式无创通气：通过口/鼻罩与病人连接常规机械通气：建立人工气道,通气方式的选择-无创通气,无创通气的优、缺点优点缺点病人及家属易接受气路难以密闭避免了局部创伤吸氧浓度不易精确调节较少需要镇静剂深部分泌物不易吸引呼吸机相关肺炎发生少有误吸的危险（胃胀）病人可自主排痰面部受压、皮肤受损不影响进食与声带功能,NPPV的禁忌症,自主呼吸消失，严重的神志障碍严重的高血压及近期胃部手术大咯血、缺乏通畅的气道或气道分泌物过多气胸患者患者的高度不合作等。应根据病情轻重，患者接受和配合情况及使用者对无创通气技术操作熟悉程度等因素综合判断适应症。对大多数患者来说并没有绝对的适应症和禁忌症，不同原因的呼吸衰竭应区别对待，着重观察对无创通气治疗的反应。如病例选择得当、操作技术规范正确，绝大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免气管插管，减少ICU住院天数和降低死亡率。,NPPV的适应症,从一定意义上讲，掌握无创通气的禁忌症比适应症更为重要，某些情况属于相对禁忌证，如合并气胸时如果能及时插管引流可以进行无创通气治疗。没有以上的禁忌证就是应用的适应证。,无创机械通气的适应症慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭的急性加重（COPD）各种急性呼吸衰竭急性肺水肿慢性充血性心力衰竭重症哮喘阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗慢性呼吸疾病康复治疗神经肌肉疾病的呼吸治疗有创通气治疗的序贯治疗对呼吸衰竭前期或早期的无创通气治疗,病人行无创通气的基本条件,神志清楚，配合治疗不需要人工气道保护血流动力学稳定无影响口/鼻罩使用的面部损伤,把握无创通气应用的时机,病人需要正压通气不太需要人工气道的保护和支持选择无创通气呼吸机使用原则：早上机，早脱机。早期使用无创，尽可能避免有创的使用,无创通气使用时间,急性期与人工气道相同，24h应用人工气道拔除，即换面罩MV（24h）撤机，白天间断，整晚使用II型呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。,NPPV治疗失败的指标如下如果出现这些指征时，应该及时气管插管,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重无创正压通气治疗14小时后无改善（PaCO216%，pH7.30，PaO28Kpa或OI164mmHg),SMARTAIRST“VtTARGET”特点,模式：CPAP、PSV、PSVST、PCV、PACV吸气触发灵敏度：采用FLOWSENS自动跟踪切换技术（采用流速和压力双重触发机制，自动跟踪，自动切换）并可设5档调节，减少误触发呼气触发灵敏度：可设自动，或15%-75%可调升压时间可调：分4档可调延迟启动：0-25分钟可设目标潮气量设定，压力自动调节功能Timin/Timax-最小吸气时间/最大吸气时间控制监测参数：呼吸频率，面罩内压力，压力柱状图，潮气量，分钟通气量，漏气量，峰流速，吸呼时比安静，低噪音（小于28分贝）,SMARTAIRST“VtTARGET”适用范围,双水平正压无创通气压力通气（VtTARGET，目标潮气量）漏气通气单肢回路可用于一天只需几个小时无创通气的病人,SMARTAIRST,SMARTAIRST,SMARTAIRST管路连接,呼吸回路的组成,口鼻罩或鼻罩呼气阀湿化器主机混养阀,各种口鼻罩,各种口鼻罩,各种口鼻罩,各种口鼻罩,各种口鼻罩,什么是CPAP?,CPAP:Continuouspositiveairwaypressure持续气道正压。,CPAP的应用,目前主要应用与鼾症病人，小儿（专用CPAP）不可应用于COPD,什么是BiPAP?,BiPAP:Bi-levelPositiveAirwayPressure双水平气道正压(PSV+PEEP)。,呼气压,正常呼吸,0,吸气压,BiPAP,BiPAPA/C模式,适应范围最广，是无创通气的最高级模式，可用于包括呼吸停止在内的所有病人。,5,12,0,A(Assistant),C(control),BiPAP的适应证,无绝对禁忌征，较CPAP的适应范围更广。需要吸气压力较高（1315cmH2O）、合并阻塞型肺疾病的病人各种原因所致I型呼吸衰竭：如，各类间质性肺炎、心源性肺水肿、尿毒症肺II型呼吸衰竭：1.气道分泌物不多时2.意识清醒时,无创呼吸机的基本参数,治疗压力呼吸频率呼吸触发灵敏度吸气达峰流速时间延迟升压时间延迟升压的起始压力鼻面罩漏气量设置吸呼比,BiPAPA/C模式的参数设置,预设值：吸气压(I):设定范围一般为430mbar呼气压(E):设定范围一般为420mbar呼吸频率：4-40bpm呼吸触发灵敏度吸气达峰流速时间吸呼时比(I:E):1:21:4,观察指标：根据观察结果调整以上设置潮气量或分钟通气量漏气情况病人舒适度血气分析或血氧饱和度二氧化碳监测结果,BiPAPA/C模式参数设置的调整,SMARTAIRST通气模式/设置参数,SMARTAIRST通气模式,PSVS/PSVST,SMARTAIRST通气模式,PSVS/PSVSTIPAP：6-30mbar，EPAP：4-20mbar，IPAP-EPAP2mbar。RiseTime1-4（0.1，0.2，0.4，0.6s），与设定压力、呼吸频率及病人状况（顺应性和阻力）有关。未达到risetime，吸气不会结束。BackupRate和Apneatime。Apneatimeauto是在60/R和3秒之间取最大值。达到Apneatime就会自动切换为T模式。病人吸气触发呼吸机后仍切换回S模式。,SMARTAIRST通气模式,PSVS/PSVSTTriggerI：呼气相病人吸气产生流量变化TriggIof1=1L/minin20msTriggIof2=1.5L/minin20msTriggIof3=3L/minin20msTriggIof4=4L/minin20msTriggIof5=6L/minin20ms为防止误触发，一定要正确设置triggerI。,SMARTAIRST通气模式,PSVS/PSVSTTriggerE：可用来调控自主呼吸的吸气时间。TriggerE=Flow-PEAKFlow/PEAKFlow须先达到设置压力水平或Timax之后才能起作用。如果流量下降不到预设值，吸气时间达到Timax后就切换至呼气。AUTO=-25%。,PSV是一种自主呼吸的支持方式。吸气相的开始和结束通过吸气和呼气触发由病人自己控制。某些情况可能会引起吸气时间特别短或特别长。因此在必要时应对吸气时间加以限制(Timin&Timax).,Timin设置:（AUTO=risetime+0.2）限制性通气障碍顺应性很差，呼气触发提早激活潮气量非常小,Timax设置：（AUTO=不小于Timin，根据最近一次监测的呼吸频率按I/T=50%计算吸气时间，即30/Fr，与3秒二者之间取最小值）阻塞性通气障碍阻力过大，呼气触发很难激活呼气时间很短内源性peep,SMARTAIRSTTimin/Timax,SMARTAIRST通气模式,PCV/PACV,SMARTAIRST通气模式,PCV/PACV需要设置R，但不是BACKUPR，而是最小频率，病人触发次数小于R，就是PCV，超过就是PACV。需要设置I/T，不需要设置Timax/min。也就是说吸气相时间是设定的。因此，risetime吸气时间-0.2s。,目标潮气量功能维持医生设置的目标容量(Vt)通过压力的自动调节达到预设值即使夜间顺应性发生改变(睡眠时相或体位改变,),也可保证潮气量稳定或阻力发生变化(分泌物,上呼吸道内径变化,).在夜间较稳定的潮气量和每分通气量能确保最佳的肺泡通气量，减少夜间低通气的发生。,VtTARGET功能：更加安全的压力通气双水平正压通气模式均可选择,SMARTAIRSTVtTARGET（目标潮气量设定）,VtTARGET功能：更安全的压力通气,SMARTAIRSTVtTARGET,显示内容:通气模式,是否触发潮气量，漏气条形图,压力频率,I/T报警信息,监测菜单在最后设置完成1分钟后显示。,SMARTAIRST监测菜单,显示内容:潮气量：连续三次潮气量的平均值，误差10ml漏气情况下的校正，10%-30%呼吸频率每次呼吸周期结束时计算1bpm,SMARTAIRST显示参数,显示内容:漏气：正常与额外,SMARTAIRST显示参数,SMARTAIRST报警,最终选择治疗的参考参数,型呼吸衰竭:双水平气道内正压的参数常用设定范围:IPAP1020cmH2O，EPAP46cmH2O型呼吸衰竭:双水平气道内正压的参数常用设定范围:IPAP1020cmH2O，EPAP610cmH2O持续气道内正压通气（CPAP）压力范围：612cmH2O,治疗时间,型呼吸衰竭，通常采用间歇使用方法，每天使用时间累计为420小时，通常在开始治疗的13天每天的使用时间尽可能长时间使用，病情好转后逐步减少使用时间，直到病情好转。型呼吸衰竭，通常采用持续使用方法，除吃饭、喝水外持续使用，直到病情好转。,NPPV治疗的撤离方法,逐渐延长停机时间，常用于型呼吸衰竭逐渐降低治疗压力，常用于型呼吸衰竭两者联合使用,面罩机械通气操作顺序(一),带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。开无创呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2cmH2O。将呼吸机管道接上面罩。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。,面罩机械通气操作顺序(二),调节各参数至适合病人的病理生理呼吸频率（f）稍低于病人的f，IPAP从8cmH2O起以2cmH2O逐渐上升，至病人的适宜压力（潮气量），和呼吸比例。PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺间质纤维化2-3cmH2O。调节吸氧流量或浓度（FiO2），至脉搏氧饱和度（SPO2）达90-95%。监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。,重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。训练病人配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。训练病人自己戴拆面罩与呼吸机连接。慢性呼衰康复病人，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。,注意事项,(一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。（二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。（三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。病人气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。,（四）支气管痉挛的病人，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。（五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随病人频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善病人PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测病人呼吸循环情况，逐调节参数。直至病人无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病