老年人合理用药

老年人合理用药 第一节 概 述 合理用药，就是指安全、有效、经济、必需的个体化给药。现在，国内常用的药物已达7000种之多。在21世纪，药物治疗仍然是医疗中的重要手段。但药物治疗中的不合理用药现象，如滥 用药物，浪费药品，延误治疗，药疗事故，药源性疾病等还较严重，药害危及 人类健康与生命安全，增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担。因此，安全、有效、经济、必需的合理用药就具有重要的现实意义。随着年龄的增大，老年的机体各重要器官的生理功能和解剖结构都有不同程度的衰退，因而使老年人对药物在其体内的药动学、药效学及药物的不良反应和毒副作用等都可产生一系列不同于年轻人的变化，使老年人药物的治疗量和中毒量更加接近；加之绝大多数老年人易患多种疾病，需同时用多种药物进行治疗，这样易造成药物之间的相互作用，也可能增加药物毒副反应的发生率；再者，老年人之间的个体差异。总之，老年人因生理变化 造成的用药特殊性使老年人的合理用药，个体化给药显得尤为重要。 第二节 老年人生理特征的改变与合理用药 老年人随着年龄的增大，身体的各重要器官都会发生明显的生理功能和解剖结构的不同程度的变化、衰退。因此，老年人要合理用药。这些变化（一）神经系统衰老时，老年人的中枢神经会有某种病理变化的缓慢发展，使老年人的神经系统功能减退直至丧失，出现从对近期的记忆受损，逐渐发展到痴呆状态。老年人神经系统改变对用药的影响，有；（1）因记忆力变差引起服药差错。对需要有稳定血药浓度的药物常会因漏服而出现病理症状，或因多服而出现毒副反应。（2）对神经系统有毒性的药物应慎用，因其毒性往往增加。（二）心血管系统衰老时，老年人的心脏血管硬化，会使外周阻力升高，而调动脉压的压力感爱器就位于主动脉弓和颈动脉窦上，因而使压力感受器所感受到的压力降低，老年人易出现体位性低血压。老年人心血管系统的改变对用药的影响，有：（1）慎用降压药和利尿剂，以避免引起体位性低血压。 （2）应注意甲亢和感染，特别是肺部感染等疾病的控制，并注意输液用量。（三）肾脏衰老时，老年人会肾血管硬化和萎缩，肾小球滤过率降低。这些变化会影响到老年人的内环境适应机制。老年人肾脏的改变对用药的影响，有；（1）对需经肾脏消除的药物应调整剂量。如;氨基苷类抗生素、（庆大霉素）非类固醇消炎药、利尿药，利尿药主要是降低肾小球滤过。造影剂，造影剂能形成微栓，使肾功能下降。（2）应密切注意观察体液和电解质平衡，以防止其紊乱。 （四）消化系统衰老时，会使老年人的味觉减退，胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，肠蠕动减慢。老年人消化系统的改变对用药的影响，有：（1）慎用易引起便秘不良反应的各种药物。如：抗组胺药、抗震颤麻痹药、解痉剂等。（2）使用主要经肝脏代谢的药物，必要时需调整剂量。如；治疗糖尿病的药物、大环内酯类药物。（五）血液系统 衰老时，老年人的造血组织的总量会有所减少。老年血液系统的改变对用药的影响，主要为慎用有骨髓抑制不良反应的药物。如；氯霉素。（六）免疫系统衰老时，老年人的胸腺萎缩胸腺激素分泌减少。因此，老年人的免疫功能下降，抗病能力下降。所以，老年人要注意运用增强免疫功能 的药物。（七）其他（1）组织的感受性：随着增龄，老年人的机体对药物的感受性也有改变，对有些药物的感受性增强，常用量也能出现过量反应如；甲状腺素、洋地黄等。 （2）药物的耐受性：老年人对药物耐受性降低，如；一种利尿剂、一种镇静剂分别服用时，可能耐受良好，能达到各种药物治疗的预期效果；若同时应用就可能出现体位性低血压。电解质紊乱。 第三节 老年人药动学的改变与合理用药老年人随着年龄的增大，他们机体的各重要器官都会发生明显的生理功能和解剖结构的变化衰退。老年人这种生理特征的变化 可以引起药物在其体内的吸收、分布、代谢和排泄整个药物动力学过程的改变。（一）吸收由于老年人胃肠道功能发生改变，所以会影响药物的吸收，其中主要是主动转运吸收过程减慢。老年人胃肠道功能的变化有：（1） 胃pH升老年人胃壁细胞功能降低，胃粘膜逐渐萎缩，使基础及最大胃酸分泌减少，使胃液pH升高。这对药物的解离和溶解有明显的影响 ， 因而影响药物在胃肠道吸收。（2）、胃排空速度减慢 由于老年人胃肠粘膜及肌肉萎缩，可使胃的蠕动减慢，使胃排空速度变慢，因而使药物在胃肠道停留时间延长，有利于药物的吸收。 （3）、胃肠道吸收表面和有吸收功能的细胞减少影响药物在胃肠道吸收。 综上所述，一些通过主动转运机制吸收的药物和营养物质如半乳糖、葡萄糖、维生素B、铁及钙在老年人吸收减少。 （二）、分布。人进入老年后：体液总量渐减。体内脂肪逐渐增加。同时血浆白蛋白含量也随年龄增长而降低。老年人这些身体组织构成的改变，使一些药物在其体内的分布也发生改变如：（1）脂溶性药物在老年人易分布到周围脂肪内，分布容积增加。如；安定、苯巴比妥、利多卡因等，在脂肪组织中暂时蓄积，给药时间间隔要延长。（2）水溶性药物；分布容积减少，血药高 峰浓度增加。如；地高辛、哌替啶、对Z酰氨基酚等，应适当减少剂量。（3）老年人由于血浆白蛋白的含量减少了，与白蛋白结合的药物的结合量减少，故血药浓度增大，易致毒性反应。如；磺胺类、华法林、哌替啶、苯妥英钠等，应注意减少剂量。总之，老年人身体组织构成的改变，引起了所用药物在体内分布容积的改变。会导致药物疗效的强度改变，因此，老年人用药，应注意改变老年人用药的剂量和给药时间间隔，特别是药效强，毒副作用剧烈的药物。（三）、代谢许多药物在肝脏和其他组织器官经微粒体药物代谢酶系（如：细胞色素P450）、非微粒体酶系及其他酶等进行氧化、还原、水解和结合等代谢，随着年龄增长，老年人的肝脏也发生多方面的变化，主要有：（1）肝脏重量减轻，约减少20%。（2）肝血流量减少，约减少40%一50%。（3）功能性肝细胞减少。（4）白蛋白与凝血因子的生成减少。（5）肝脏的药酶活性降低。P450酶的生成与活性随增龄而降低。老年人这些生理学方面的改变，对主要经肝脏代谢而灭活或者经肝脏活化而显药效的药物影响较大。因此，给老年人应用此类药物时，应适当调整剂量如；（1）老年人代谢茶碱的功能下降约45%。（2）氨基比林随增龄而降低。（3）奎尼丁、西咪替丁、普萘洛尔、利多卡因、巴比妥类的代谢也明显降低T1/2延长，易在体内蓄积，产生毒副作用。 总之，老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少剂量，一般为青年人的1/2一1/3剂量，用药时间间隔也应延长。特别是已有肝病存在的老年患者，用药更应注意用药剂量和给药时间间隔。 （ 四）、排泄老年人肾血流量仅为成人的50%，有功能的肾小球数减少，肾小球的滤过、肾小管的分泌与重吸收功能均降低。因此，主要以原型经肾脏排泄的药物或肾毒性大的代谢物，能使药物的肾清除率降低，T1/2延长，引起药物在体内蓄积，增加毒副反应。如；别嘌呤醇、苯巴比妥、地高辛、呋噻米、西米替丁、氨基苷类抗生素、青霉素G及大剂量服用头孢菌素类、呋南妥英、等，给老年人应用这些药物时，应注意调整剂量和给药时间间隔。有条件的最好测血药浓度水平减少毒副反应发生。第四节 老年人药效学的改变与合理用药老年人的靶组织、靶器官、靶细胞对药物的敏感性怎样呢？即在相同的血药浓度下，药物效应如何？即药效学作用如何？（一）、老年人对中枢神经系统药物的反应变化老年人的中枢神经系统比其他系统更易发生功能障碍。老年人中枢神经系统的变化造成老年人对中枢神经抑制药的敏感性增高。如；地西泮、吗啡、巴比妥类、利眠宁等的敏感性高于年轻人，老年患者应用镇痛药和非甾体抗炎药时不良反应发生率增多，一般用药剂量为年轻人的1/2。（二）、老年人对心血管系统药物反应的变化老年人心血管系统无论在结构上和功能上均产生了明显的改变。老年人的心血管功能减退，血压调节功能降低，凝血功能减弱等，这一系列改变均可影响到药物的效应、毒副反应的发生。如；（1）洋地黄：老年人对洋地黄正性肌力作用敏感性降低，而毒性敏感性增加，因此，应用洋地黄类药物时，应特别注意剂量，个体化给药。（2）降压药：易致体位性低血压。特别是服用受体阻滞剂、肾上腺能神经阻滞剂时，更易发生。用受体阻滞剂时注意不能突然停药否则可出现心悸、出汗、血压升高，甚至高血压危象等停药反应。对于老年人高血压的治疗，一般应以利尿剂类药物为基础，辅以其他降压药。利尿剂应以小剂量开始，一般为年轻人的1/2，在早晨服药。（三）、老年人对降血糖药和糖皮质激素类药物的反应变化（1）糖尿病的发病与年龄密切相关。近年老年糖尿病患病率较高，因此，使用胰岛素和口服降糖药者较多，而老年人的中枢神经系统对低血糖非常敏感，在胰岛素制剂中，长效制剂最易引起低血糖反应，而在口服降血糖药中，以磺尿类的：长效类氯磺丙脲（P-607）、格列苯脲（优降糖）最甚至。故老年糖尿病患者不宜应用此药。而一般应选用作用温和、短效的药物制剂。如：格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。（四）、老年人对口服抗凝血药反应性变化老年对华法林的敏感性随年龄增大而增强，老年患者服用华法林后，其作用和不良反应均增强。因此，老年患者应用华法林剂量应减少，并在用药过程中观察出血迹象（血尿、大便隐血）、常测凝血时间及国际标准化比率（PT-INR）治疗范围2,0秒左右。第五节、老年人用药的基本原则老年人由于生理学、解剖学的改变所引起的药动学与药效学的变化会使老年患者用药有其特点，即老年人用药的基本原则。（1） 必须在诊断明确的前提下选择用药，严防滥用药物。（2） 治疗必须用药时，应用的药物种类不宜过多。（3） 治疗必须用药时，应选择最小的有效剂量。（4） 肝肾功能不佳者，对应用的药物要做适当的剂量调整。最好进行血药浓度监测，实行个体化给药。（5） 治疗中，应根据个体老年病人的特点选用适宜的剂量与剂型。（6） 治疗中，应根据病情及时调整剂量，更换药物或停止用药。（7） 老年病切忌用补药。第六节 药物相互作用 老年人易同时患多种疾病，因此，需同时应用多种药物进行治疗。在人体内既产生有益的相互作用，又产生不利的相互作用。因此，对老年病人我们应尽量避免应用易产生不利的相互作用的药物同时使用，且使用药物的种类越少越好。目前老年人使用最多的药物是心血管系统药物，中枢神经系统药物、消炎止痛药及利尿药。（一）心血管系统药物 （1）奎尼丁与地高辛同用，地高辛的血药浓度增高，在老年人尤为明显。 （2）强心苷类与排钾性利尿药合用时，必须注意及时补钾，否则易导致心律失常。（3）口服抗凝血药与抑制血小板功能的药物同用，会增加出血的危险性。因老年人对口服抗凝血药的敏感性增强，因此，用量应该减少。（4）地高辛与甲氧普胺类合用，会减少地高辛的吸收而影响其疗效，因为甲氧普胺加速肠道的蠕动，减少地高辛的吸收，因此，当治疗效果欠佳是可考虑加用地高辛的用量。（5）受体滞剂与巴比妥类合用会加速受体阻滞剂的代谢，降低疗效。因此，同用时要增加受体的用量。（6）普萘洛尔与氯丙嗪合用，会抑制普萘洛尔的代谢。增加普萘洛尔的血浓度，更加剧了对血管的抑制，可引起老年人心率缓慢，血压下降，甚至体克。因此，因减少普萘洛尔的用量。（二）、中枢神经系统药物老年期的中枢神经系统比其它系统更易发生功能障碍，联合用药不良反应增多。（1）丙戊酸与苯巴比妥同用，使苯巴比妥的血药浓度增高，因此，应减少使用苯巴比妥用量。（三）、消炎止痛药老年人常患风湿类疾病，常需用激素及非激素类药物。（1）糖皮质激素和苯巴比妥或苯妥英钠同用，由于苯巴比妥或苯妥英钠对肝脏微粒体酶的诱导作用，可加速激素在体内的消除，使其疗效降低。因此，因增加激素用量，（2）激素与阿司匹林合用，可使阿司匹林的生物转化加速，血药浓度降低，治疗效果降低，因此，应适当增加阿司匹林的剂量。（四）、利尿药排钾利尿药（噻嗪类）与其他排钾药物如；肾上腺皮质激素、两性霉素B合用时，丢失钾加重。另外一些有肾毒性的药物，如；四环素、氨基苷类及头孢菌素与少数利尿药同用，可使肾毒性损害加重；呋噻米或依他尼酸引起的听力与前庭功能损害，可因与氨基苷类同用而加重，二者禁合用；噻嗪类利尿药可减少钙的肾排出，若同时补钙可导致血钙过高。（五）、其它（1）不宜与牛奶同服的药物；如；地高辛和洋地黄毒苷：牛中的的钙离子可增加该类药物的毒性，甚至引起强心苷中毒，故服药期间不要喝牛奶。四环素类；可与牛奶中的钙离子在肠道形成络合物，减少吸收，降低疗效。含铁药物；牛奶中的钙离子与铁剂在十二指肠吸收部位发生竞争，使铁剂吸收减少，降低疗效。左旋多巴：牛奶在肠道内可分解产生大量的氨基酸、阻碍左旋多巴在肠道的吸降低疗效。（2）不宜与酒同服的药物：氯丙嗪、苯巴比妥、地西泮等可使中枢抑制作用明显增加，引起严重的呼吸抑制，甚至中毒死亡。甲硝唑、呋喃唑酮：服用其间饮酒，可发生戒酒反应。格列本脲、胰岛素；服药或注射时饮酒，前者可引起严重体位性低血压，后者可致严重低血糖。服用阿司匹林类药物时饮酒，可引起或加剧胃出血。第七节 老年人应用药物的不良反应多数研究认为，在老年人中，药物不良反应比年轻人多见，且随年龄增高而增多。现介绍几种常用药加以防范。（一）硝酸酯类：长期用药可产生耐药，间歇用药时可出现反跳现象和零时效应，因此，对长期使用硝酸酯类的老年人，在停药前逐步减量以防反跳现象。另外，可通过调整给药次数和时间，合用含疏基的ACEI（血管转化酶抑制剂）来补充疏基以及与其它非硝酸酯类扩血管药物交替使用，来避免耐药性和零时效应。 （二）洋地黄：洋地黄的最合适的剂量与中毒剂量有相当大的重叠，因此，