急性心肌梗死的治疗原则

.,急性心肌梗死的治疗原则,北京协和医院心脏内科严晓伟,.,定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。,心肌梗死,.,LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.,易损斑块的特征,T淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞(组织因子+),“激活”的内膜平滑肌细胞SMC(HLA-DR+),正常中层SMC,“稳定”斑块,“脆弱”斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂核,脂核,.,冠状动脉破裂斑块,致命性血栓,斑块破裂处,形成血栓的脂质核心,胶原纤维帽,.,诊断依据：1、典型的胸痛2、心电图的动态演变3、血清学的改变CPKLDHAST肌钙蛋白,AMI的治疗原则,.,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI的治疗原则,.,AMI的治疗原则,发病初期的治疗：舌下硝酸甘油心肌梗死和心绞痛的鉴别心肺复苏的知识和措施及时就诊,.,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI的治疗原则,.,AMI的治疗原则,一般处理：绝对卧床12天持续心电、血氧、血压监护持续吸氧止痛：罂粟碱、吗啡缓泻剂、低盐、低脂饮食,.,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI的治疗原则,.,AMI的治疗原则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,.,AMI的治疗原则,溶栓治疗的适应症：典型胸痛持续30分钟以上相邻两个导联ST段抬高1mm发病12小时以内要求：DoortoNeedle160/110mmHg两周内大手术、外伤、心肺复苏明显的肝肾疾病或晚期肿瘤,.,AMI的治疗原则,溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或50/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK16h，CKMB14h出现2条可判断再通，但13除外,.,AMI的治疗原则,溶栓治疗的并发症出血：最常见、最主要轻度、重度、危及生命的大出血过敏反应低血压,.,AMI的治疗原则,溶栓药物：尿激酶：150万Uiv（重组）链激酶：150万Uivrt-PA：50100mgivpro-UK、APSAC、葡激酶等,.,AMI的治疗原则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,.,AMI的治疗原则,直接或补救性PTCA的适应症出血倾向或存在溶栓禁忌症心源性休克广泛前壁或大面积心梗溶栓治疗失败,.,.,.,.,AMI的治疗原则,直接或补救性PTCA的缺点准备过程需要3060分钟冠脉造影设备技术熟练人员值班费用昂贵,.,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI的治疗原则,.,AMI的治疗原则,治疗和纠正并发症：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、缓慢）心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂左心室重构,.,.,AMI的治疗原则,防治左心室重构再灌注治疗ACEI,.,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI的治疗原则,.,AMI的治疗原则,心肌梗死二级预防：1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药,.,冠心病二级预防抗血小板,主要终点事件发生率（）,Fantastic研究：A+T249例；A+抗236例,Bertrandetal.Circulation1998,98:1597,P=0.03,.,4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.,*P0.00001.95%CI:-27to-54.P=0.003.,4S研究：北欧新伐他汀生存研究,-25,-35,8,-42,-30,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,对象:4,444(81%男,19%女)年龄范围:35-70岁平均TC基线值:261mg/dL平均LDL-C基线值:188mg/dL时间:5年干预:辛伐他汀20-40mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,%+,*,非致死性心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,.,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒张压(mmHg),收缩压(mmHg),.,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：双盲、随机、安慰剂对照。雷米普利vs安慰剂总病例数9297冠心病：7477糖尿病：3577高血压：4355卒中：1013随访：4.5年,.,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低25（p=0.0004）,HOPEStudyInvestigators,Lancet2000,355:253,.,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低37（p=0.0001）,HOPEStudyInvestigators,Lancet2000,355:253,.,ACEI与冠心病事件,事件发生