《外科护理》第十六章 第四节胆道疾病病人的护理ppt课件

第16章肝胆及胰腺疾病患者的护理，第4节胆道疾病患者的护理，胆道系统：肝内胆管和肝外胆道。肝内胆管：从肝内胆管开始，聚合到小叶胆管、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。左右肝管从肝脏出来，然后合并形成肝管，肝管和胆囊管合并形成肝管。约85%与主胰管合并，在十二指肠乳头打开，外侧有奇数括约肌。左右肝管从肝脏出来后，在肝门收敛中形成肝管，肝管和囊管合并形成肝管，肝管和主胰管在十二指肠的下部内会合。胆囊是梨形的，位于右肝面的胆囊巢是储存和浓缩胆汁的囊性器官。胆道系统具有分泌、储存、浓缩和传递胆汁的功能。由胆囊管、肝总管、肝下边缘组成的三角形区域称为胆囊三角形(calot三角形)，胆结石病和胆道感染之间的相互连接、相互作用、相互因果。胆石症，胆石症是胆石界常见的疾病和多病，我国胆石症的流行率为0.9% 10.1%，女性比男性更常见，按成分、石头部位以胆固醇或胆固醇为主的复合石，原因，病者的年龄、性别、胆固醇为主要因素，护理评估，利桑，嗳了解患者过去是否有煤气、饭后充盈等胃肠症状；有排出蛔虫历史的呕吐蛔虫或粪便吗？没有胆结石、胆囊炎和黄疸的病史。护理评价，胆结石患者无症状，在诊疗中可能偶然发现。胆结石，1，胆结石被监禁或感染会出现明显症状，主要是吃了捕食、油腻食物后或晚上突然发生的胆汁酸罐多。疼痛位于右上腹或上腹部，可以放射到右肩胛骨和背部。护理评价，胆结石，1，体检查：右上腹部可接触放大胆囊，局部压痛，反动或肌肉紧张。有些患者只是胃部腹痛，充盈不适，打嗝，嗳煤气，经常被误认为是“胃病”。肝外胆管结石：肝外胆管结石一般没有症状，但结石阻塞胆管，继发感染，会出现腹痛、冷战高烧、黄疸、夏科三重综合症等典型临床症状。胆结石，2，护理评价，腹痛发生在剑突和右上腹部，大部分是酸痛，发作性癫痫，或持续疼痛发作症状，可放射到右肩等，并伴有恶心，呕吐。胆管梗阻引起的感染会导致全身中毒症状，患者会出现寒热和高烧，体温可以上升到39 40 。胆管梗阻后胆红素逆流血液会导致黄疸，尿液颜色变黄，大便颜色变浅，皮肤瘙痒。护理评价，肝内胆管结石：肝内胆管结石患者可能没有症状，或只有轻微的肝区和侧胸等疼痛。大部分患者以寒热、高烧、腹痛进行治疗。检查患者可能有肝、肝压痛、爆震痛等迹象。可伴有肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌。胆石，2，护理评价，护理评价，实验室检查，血液检查白细胞数，中性粒细胞比例显著增加。1，血清胆红素增加，氨基转移酶，碱性磷酸酶增加。尿液胆红素增加，尿液胆结石减少或消失。护理评价，影像检查，b超：可以发现石头，明确其大小和部分，用作首选检查。2，CT，MRI:标记梗阻部位、程度和结石大小、数量等，找出胆管癌。胆囊切除术是最好的选择。胆囊，1，胆囊切除术包括开放胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。(1)肝外胆管结石：主要手术治疗，常用的手术方法如下：胆总管切开石、t管引流：开腹或腹腔镜手术。胆肠吻合：一般采用胆管工厂Roux-en-Y吻合术。胆结石，2，(2)肝内胆结石：需要以手术为主的综合治疗。感染时服用抗生素，加强营养支持疗法，保持水、电解质、酸碱平衡。胆管结石，2，胆道感染，细菌毒素吸收。与疾病消费、摄入不足和外科创伤有关。与胆结石监禁，奇数括约肌痉挛，感染等有关。出血，胆瘘，感染等。胆汁感染，急性胆囊炎，胆囊管闭合：胆汁堵塞或被监禁在胆囊颈部，妨碍胆汁排出，胆汁淤积，浓缩，在损伤胆囊壁的过程中，胆汁内压力增加，增加到粘膜的炎症、水肿和坏死。急性结石性胆囊炎，1，细菌感染：主要病原体为革兰阴性杆菌，经常合并为厌氧感染。胆道梗阻，胆汁排出不畅，胆汁淤积症，胆汁感染，细菌侵入，急性胆囊炎，原因不明，可能是胆囊内胆汁淤积和缺血。急性结石性胆囊炎，2，慢性胆囊炎，慢性胆囊炎，持续胆囊炎，反复发作炎症过程，90%的患者有胆结石。由于炎症和结石的反复刺激，胆囊壁增厚，与周围组织粘连，胆囊逐渐萎缩，功能丧失。了解护理评价，患者是否饱食，是否吃油腻食物的原因，胆石症和癫痫发作的历史，是否治疗等。护理评价，原因：进食，摄取油腻食物后或夜间发作。急性胆囊炎，1，部位：右上腹部或上腹部，右肩胛骨等辐射。特点：阵发性痉挛或扩张性疼痛。护理评价，急性胆囊炎，1，伴随症状：腹痛发作往往伴随着恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状。轻度可能有中度发热，出现寒战、高烧时，经常出现病变严重的迹象。征象：右侧上腹部可能有压痛或叩痛的程度不同，炎症严重会导致反动痛或肌肉紧张。将左手压在右上侧肋，腹部呼吸焚身，呼吸被称为Murphy症状阳性，是急性胆囊炎的代表性征兆。护理评价，护理评价，患者上腹部肿胀不适，厌氧食物，嗳煤气等消化不良症状，或右上腹部、肩膀疼痛。慢性胆囊炎，2，体检右上腹轻压疼痛或不适。请参阅护理评价、护理评价、实验室检查、血液检查白细胞数和中性粒细胞比例增加，部分患者可能增加血清胆红素、氨基转移酶或淀粉酶。1，影像检查，b超声像图胆囊增加，胆囊壁增厚，胆囊结石阴影。2，以手术治疗为主，根据患者的状态，选择手术方式或手术时机等。急性胆囊炎、1、非外科治疗可作为术前准备，包括禁食、痉挛、输液、预防感染、营养支持、水电解质和酸碱代谢紊乱的矫正。限制脂肪饮食，口服消炎药，中医药治疗等是治疗方法。慢性胆囊炎，2，急性梗阻性化脓性胆管炎，原因：胆道梗阻和细菌感染是该病的发病依据。病理：多种原因导致胆管梗阻和狭窄，胆汁排不清，淤血，继发感染。胆壁充血，水肿，炎症细胞浸润和溃疡形成，充满脓性胆汁的胆管压力增加，细菌回流到血液中，导致败血症，病末期肝细胞坏死，甚至感染性休克。了解护理评价、患者过去胆道疾病的历史、疾病发作引起的焦虑、对疾病预后的担忧等。护理评价，症状，休克，中枢神经系统抑制，护理评价，征象，皮下挫伤，剑伤突或右上腹有压痛或腹膜刺激症状，肝肠寸断，肝肠寸断；有时可以和充气胆囊一起。见护理评价，护理评价，实验室检查，血液检查白细胞数和中性粒细胞比例增加，细胞质中可能出现中毒颗粒。1，影像检查，b超声表现为胆道梗阻部位，肝内胆管扩张和病变特点等，有助于诊断。2，预防冲击，解除胆道梗阻，有效引流(胆总管切开减压和t管引流)，抗感染，胆管梗阻和继发性感染相关。与感染中毒有关。与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。胆道出血，胆瘘，多器官功能障碍或失败。胆汁酸，蛔虫寄生在人体下小肠，碱是无氧酸。人的胃肠障碍、饥饿、发烧、不当的球虫等寄生环境发生变化时，蛔虫会渗透到胆道。原因，蛔虫被刺穿的机械刺激会引起奇数括约肌痉挛，引发胆汁痛，并诱发急性胰腺炎。病理，蠕虫引起的肠道细菌会引起胆道感染，严重的人会引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道死亡后，残骸和卵会沉积在胆道，成为结石形成的核心。了解护理评价，患者的年龄、性别和饮食习惯。询问腹痛，高烧，黄疸等是否出现。问驱虫剂，病虫害史是否。了解病人生活环境的卫生。护理评价，病人剧烈的酸痛，如突然的剑突钻头，右肩胛骨或背部辐射，病人焦急地坐着，出汗；总是会吐恶心、呕吐，有时还会吐蛔虫。症状，疼痛反复发作，持续时间不等，可以突然自我缓解，间歇期间后突然再次发作，间歇期间可能没有症状。护理评价，患者的轻微征象，剑突下或右上腹可能有轻微的心包压痛。体征，继发性感染及胆道梗阻，胆管炎，胰腺炎，肝脓肿相应症状及体征。护理评价、症状、体征、突发剑突中穿孔等严重的酸痛、剑突或右上腹的轻微心包，护理评价、护理评价、检查检查检查室检查、血液检查显示白细胞数和嗜酸细胞比例增加。1，影像检查，b超声波：可以显示首选方法“蛔虫阴影”。2，ERCP:可用于胆总管底部检查蛔虫。缺乏食品卫生知识。与蛔虫刺激引起的奇数括约肌痉挛有关。观察非外科治疗护理/术前护理、术后护理、健康指导、非外科治疗护理/术前管理、状况观察、1、患者意识、生命体征、腹部征象、黄疸等。护理措施，如果患者出现寒战高烧，黄疸加深，腹痛恶化，体温上升，血压下降，意识异常，情况恶化的话，要及时报告医生。非外科治疗护理/术前护理，饮食，2，急性临时禁食，通过静脉补充维持水、电解质和酸碱平衡或肠外营养支持。护理措施，直到腹痛平息为止，低脂，高蛋白，高碳水化合物，高维生素提供易于消化的饮食。非外科治疗护理/术前管理，减轻疼痛，3，观察腹痛的位置、特点和范围，按照医生的指示，禁用抗炎药物、抗癫痫药、吗啡、奇括约肌痉挛、胆道梗阻的增加。护理措施，非手术治疗护理/术前护理，症状管理，4，瘙痒患者应避免刮皮肤，外野甘石洗液痒，温水洗澡。护理措施，高烧患者按照医生的指示，补充物理或药物冷却，足够的水分。非外科治疗护理/术前护理，更正凝血障碍，5，凝血障碍者肌肉注射维生素K110mg，每天2次。护理措施，控制感染，6，按处方使用抗生素，观察药物效果及药物的毒副作用。非外科治疗/术前管理，心理治疗，7，胆道疾病常伴有严重腹痛，严重者休克等情况，患者常伴有焦虑和恐惧。护理措施，护士应随时掌握患者的心理状态，用亲切的语言安慰，适当的说明，尽可能缓解患者的心理压力，协助治疗和护理。姿势，1，患者生命体征稳定有助于引流和呼吸。术后管理，护理措施，状况观察，2，观察患者的生命体征，意识，尿色和黄疸消退；观察切口是否有积液及引流。观察大便颜色，监测血清胆红素的变化。术后护理，护理措施，营养支持，3，患者术后禁食，胃肠减压，胃肠营养支持。肠功能恢复后，除去胃管用于非脂肪油，逐渐转变为低脂饮食。t管排水管理，4，(1)正确固定：t管必须正确固定在腹壁，才能防止患者站起来活动时脱落。，术后管理，护理措施，(2)保持有效引流：定期挤压t管，防止血凝块，残余结石闭合，避免引流管压迫、折叠、扭曲。胆汁淤积突然减少，必须查明原因并处理。由于阻塞，可以进行1周内灭菌状态的下行负压吸入，1周内用灭菌盐水低压冲洗，保持t型管引流顺畅。t管排水管理，4，(3)加强观察：胆汁诱导流量，颜色和特性观察，没有血液、石头和沉淀物。正常胆汁为深绿色或黄褐色，有粘性，清澈，没有沉淀物。颜色太亮或太薄，表示肝功能不好。混浊表明胆道感染没有得到控制。有沉积物般的沉淀物，表明有残留的石头。术后24小时内胆汁诱导流动约300 500ml；恢复饮食后，可以增加到600 700毫升，此后可以逐渐减少到每天200毫升左右。少量可能是由于t管关闭或肝功能衰竭引起的，所以要多考虑枪管底部有阻塞的情况。术后护理，护理措施，t管引流护理，4，(4)预防感染：t管避免高于切口平面，固定在腋下中心线以下，下床时固定在腰部以下，防止胆汁回流引起的感染。t管外腹壁周围复盖无菌敷料，保持局部清洁干燥，如有积液或胆汁淤积敷料，应及时更换；定期更换底漆，注意无菌操作。术后护理，护理措施，t管引流护理，4，(5)拔管：术后10 14天，患者胆汁诱导流速减少到每天200毫升，体温正常，无腹痛，黄疸消退，大便颜色正常，血清胆红素正常在1-2天没有腹部疼痛、发烧、黄疸等情况下，在拔管之前测试夹子。t管血管造影确认下部没有残石和闭塞，打开t管继续引流24小时以上，然后将t管切开24至48小时。病人没有不适。拔管后，排水口可以用凡士林纱布填塞，12天内自行关闭。术后护理，护理措施，腹腔镜胆囊切除术(LC)患者护理，5，(1)术前准备：手术前要做好皮肤准备，为了预防感染，要特别注意脐环清洁。指示患者进行呼吸功能训练，戒烟，避免感冒，预防呼吸道并发症的发生。术后管理，护理措施，腹腔镜胆囊切除术(LC)患者护理，5，(2)术后治疗：术后6小时禁食，术后24小时内饮食逐渐转为低脂食品，以脂肪、反流质为主。术后常规供应低流量氧气，深呼吸，促进体内二氧化碳的排出，预防高碳酸血症。术后管理，护理措施，并发症观察和管理，6，术后管理，护理措施，护理措施，术后患者生命体征和腹部体征应密切观察；观察腹部引流管和t管引流液的颜色和特点。腹腔引流管提示血液液超过100ml/h