1病理系消化 食道.ppt

食管、胃、肠疾病Diseaseofesophagusstomach,intestinal(1),消化管口腔、食管、胃、肠、肛门组成的连续的管道系统。消化腺涎腺、肝、胰、消化管的粘膜腺等。消化过程包括消化腺的分泌、消化管的蠕动、吸收及排泄。,消化系统,第一节食管（esophagus）,一、食管炎Esophagitis1慢性非特异性食管炎Chronicnon-specificesophagitis慢性炎细胞，有时淋巴滤泡形成2反流性食管炎Refluxesophagitis胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂肠（胆汁、胰液）反流入食管临床反酸、烧灼感、胸骨后疼痛、吞咽困难早期：上皮增生、嗜酸细胞与其他炎细胞晚期：溃疡、拄状上皮化生（Barrett食管）3感染性食管炎Acuteesophagitis霉菌、病毒、细菌、螺旋体、寄生虫常为急性炎，免疫组化和特染可以找到病原菌（1）单纯性卡他性炎Catarrhalinflammation（2）化脓性炎Purulentinflammation多继发于食管憩室（3）坏死性食管炎Gangrenousesophagitis,(A)示正常的胃食管连接处；(B)Barrett食管的颗粒样区域，箭头所指。(C)镜下：左侧为鳞状上皮构成的粘膜，右侧为肠型柱状上皮构成的腺性粘膜。,4Barrett食管（Barrettesophagus）本质为食管下段、括约肌水平以上的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，表现为食管粘膜的胃化生或肠化生。胃食管反流是Barrett食管的主要原因。,病理上三种类型：胃底上皮型：完全胃化生（主细胞、壁细胞、黏液细胞）;交界上皮型（只有胃黏液细胞，无主细胞、壁细胞）;特殊型柱状上皮型（不完全肠上皮化生，绒毛状结构，腺体紧邻黏膜肌板，高柱状黏液分泌细胞，夹有杯状细胞、潘氏细胞（鱼籽细胞），但无小肠吸收功能，此型恶变率高。Barret食管三种结局：Barret溃疡：与食管长轴一致;Barret食管狭窄：炎症、纤维化，临床上胸骨后疼痛、吞咽困难;Barret食管癌变，平均癌变率为136%（0-465%），食管下段腺癌主要来源。,鉴别诊断,1、取材明确的部位2、食管黏膜胚胎时纤毛细胞残存；3、气管、支气管胚胎残留所致的食管狭窄；4、食管的胃黏膜异位症,5、其他类型食管炎少见嗜酸性食管炎：嗜酸细胞浸润（与药物、食物过敏有关）（2）食管Crohus病：常为肠道肉芽肿性疾病病变的一部分。非干酪性上皮Crohus病、或散在溃疡、慢性炎，淋巴细胞浆细胞、上皮样细胞，必须排除其他病变或感染后才能诊断。,二、神经肌肉及其他疾病1、巨食管症（giantesophagus）特发性：先天性、肌层肥大增生、环型或梭型继发性（真性）：食管神经肌肉障碍伴喷门部慢性梗阻原因：喷门失弛缓症：痉挛、炎症、狭窄、癌变、疤痕临床：吞咽困难病理改变：肌肉神经从退化或消失（或正常）炎症、水肿、糜烂、黏膜白斑、角化，肌层肥厚、肥大。,2、硬皮病为全身病变一部分，肌层纤维化、小动脉弹力纤维变性、动脉壁纤维化。3、食管失弛缓症（喷门失弛缓症）：食管肌间神经丛减少或缺如、神经纤维脱髓鞘或断裂神经纤维减少、炎症（类似于先天性巨结肠的原因）。15%发展为癌。4、良性食管狭窄：外压、或内服化学药物刺激5、食管憩室；牵引性或内压性，类似肠憩室。可引起食物储留，炎症、穿孔、出血、癌变。6、食管管型黏膜部分或完全脱落，患者可吐出黏膜管型，病理改变为黏膜退变、再生、修复。7、食管裂孔疝；食管与胃交界处异常，胃突入膈肌以上囊状扩张，胃内容反流引起反流性食管炎。,三、食管肿瘤,上皮性、肌源性、神经性1、良性肿瘤少见（1）鳞状上皮乳头状瘤鉴别角化白斑病，鳞状上皮增生、角化无血管轴心非角化白斑病（棘细胞增生症）棘细胞增生肥大。疣状癌：鳞状上皮增生异型食管尖锐湿疣；与HPV感染有关，凹空细胞等,（2）食管腺瘤：与Barrett食管有关。（3）非上皮良性肿瘤平滑肌瘤、间质瘤（同于胃肠道）、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、颗粒细胞肿瘤（granularcelltumor）（多见）单发或多发，位于黏膜下，表面完整鳞状上皮，可加上皮瘤样增生，瘤细胞浆丰富、嗜酸性、颗粒状，巢状、索状排列，肿瘤起源于神经周细胞（perineural）。（4）食管癌前病变及原位癌（上皮内瘤变）增生不典型增生-癌变,2、食管癌Carcinomaofesophagus,起源：食管粘膜上皮或腺体发生率：消化道肿瘤的10%分布：我国北方、伊朗北部、俄罗斯、非洲南部；我国主要集中在太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、闽粤交界。年龄和性别：男（80%）多于女，40岁以上。,（一）病因学和发病机制,3、种族遗传倾向高发区中，食管癌的家族聚集现象较为明显。,1、高危因素,长期食用过热、过硬及粗糙的饮食（1）亚硝胺类化合物（2）真菌污染,饮食习惯,2、环境因素微量元素（锌、钼）的长期缺乏,Etiologyandpathogenesis,（二）病理变化Pathologicalchanges,部位：食管的三个生理狭窄处上段20%，中段50%，下段30,消化道肿瘤病理变化,早期癌Earlycarcinoma局限于粘膜（原位癌）或粘膜下,未及肌层（早期浸润癌）肉眼粘膜呈灰白色斑块状突起，稍平坦或凹陷于粘膜面偶有局部淋巴结的转移,隆起型,平坦型,凹陷型,1、早期食管癌Earlyesophagealcarcinoma病变局限于粘膜下层以内，未累及肌层，无淋巴结转移者。病变长度3cm。包括原位癌(carcinomainsitu)、粘膜内癌（intra-mucosalcarcinoma）、和粘膜下癌（submucosacarcinoma）,Xry：仅黏膜改变肉眼：粘膜轻度糜烂或颗粒状、微小的乳头状。糜烂型（33%），斑块型（51%），乳头型（8%），隐伏型（7。3%）镜下：绝大部分为鳞状细胞癌。5年生存率90%。,2、中晚期食管癌（进展型食管癌）5年生存率10-30%Advancedesophagealcarcinoma（1）髓质型Medullarytype最常见，约61%。食管壁内浸润性生长，壁厚腔小，深浅不一的溃疡。切面质地较软，色灰白，似脑髓。（2）蕈伞型Mushroomtype约12%，卵圆形，突入食管腔，浅溃疡，边缘外翻。（3）溃疡型Ulceratingtype约12.6%，较深溃疡，边缘略隆起，底部凹凸不平，渗出。（4）缩窄型Sclerotictype约5.5%，环绕食管壁浸润性生长，管壁厚而硬，管腔环形狭窄。放射状皱褶。,鳞状细胞癌最多见，90%多为中分化到高分化，伴有或不伴有角化。腺癌510%，主要位于食管下段，起源于Barrett食管或食管粘膜下腺。其他（1）腺棘皮癌（腺癌+鳞化）（2）腺鳞癌（鳞癌+腺癌）（3）小细胞未分化癌（APUD肿瘤）,镜下,内衬柱状上皮的食管,（4）食管黏膜表皮样癌：（三种细胞：表皮样细胞鳞状上皮细胞、中间细胞、黏液细胞）（5）腺样囊腺癌（圆拄瘤）：筛状，两层细胞：（导管上皮细胞和肌上皮）（6）基底细胞样鳞癌：核与细胞长轴平行、深染外围细胞栅栏状排列、鳞状分化，预后差。（7）食管疣状癌：鳞状上皮增生异型（高分化）（8）梭型细胞癌（肉瘤样癌）分化差，有鳞状分化（9）未分化癌（小细胞未分化癌、神经内分泌癌）生长快、预后差。,组织学类型,食管多为鳞癌,Barretts食道它在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是鳞状上皮。这是典型的Barretts黏膜，,黑红易碎的黏膜区域表明是Barrett食道。水螅样的胞块进行活组织检查证明是中分化腺癌。这个病人有30年胃食道反流的病史。,EsophagealCarcinoma,Largeulceratedsquamouscellcarcinomaoftheesophagus,1、直接蔓延上段喉部、气管和颈部软组织食管癌中段纵膈血管、支气管、肺、胸导管和脊柱下段贲门、膈、心包等2、淋巴道转移粘膜下淋巴网邻近淋巴结上段颈部及上纵隔淋巴结食管癌中段食管旁及肺门淋巴结下段食管旁、贲门及腹腔淋巴结3、血道转移晚期患者，肝、肺最常见,（三）扩散和转移ExtentionandmetastasisTNM分期，书上表）,（四）临床特征Clinicalfeatures,早期：轻微的胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感。中晚期：进行性吞咽困难、体重减轻、恶病质等。侵犯膈神经-呃逆喉返神经-声音嘶哑呼吸道-咳嗽较大血管-呕血早期癌术后5年存活率可达90%，中晚期癌术后5年生存率仅10%30%。手术切除只适用于不到50%的病人，70%的病例在诊断后1年内死亡。,3、其他非上皮性恶性肿瘤,（1）平滑肌肉瘤：瘤细胞浆红、棒状核（2）Kappis肉瘤：AICS患者梭型细胞、RBC外渗的血管（3）癌肉瘤（4）恶黑；大细胞，浆红、缺乏黏附八字型核、多样性，可找到色素。（5）恶性淋巴瘤（6）其他转移性肿瘤：胃癌、肺癌、宫颈癌等,思考题,1Barrett食管柱状上皮化