黄鹤-心律失常介入治疗的常规方案及其相关并发症.ppt

心律失常介入治疗的常规方案及其相关并发症,3科huanghe1977201008.襄樊,类离子通道阻断剂a奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺b利多卡因，美西律c普罗帕酮，氟卡尼类阻断剂类胺碘酮，索他洛尔，伊布利特多非立特类Ca拮抗薬（维拉帕米和地尔硫唑）腺苷类，洋地黄类,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用。所用药物的剂量低于药物过量或中毒，从而区别于药物中毒或过量导致的心律失常致心律失常作用的发生率约为510%，各种抗心律失常药物的发生机制不同，与复极延长、早期后除极导致尖端扭转性室速或减慢心室内传导、易化折返等有关发生致心律失常作用时应及时停药，并按具体心律失常处理，必要时心室起搏，严重血流动力学障碍时可电复律,心律失常的治疗方案,射频消融治疗,房性心动过速AT心房扑动Aflu心房颤动Afib房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT室性早搏VPC室性心动过速VT器质性室性心动过速,介入术前准备,1、心理准备：向患者介绍介入检查及治疗的目的、方法及注意事项，消除患者疑虑心理，稳定情绪，取得患者配合2、行为锻炼：为减少伤口出血、血肿，术后术侧肢体须制动并保持平伸位24h，术前嘱病人练习床上大小便及平移3、进行碘过敏试验、抗生素过敏试验4、备皮（双侧腹股沟及会阴部）,介入术前准备,5、术前一日晚应用镇静剂，保持患者良好睡眠6、术前4h禁食水，进导管室前排大小便7、建立静脉通路（常于左上肢）8、术前检查心电图、血压，检查双侧股动脉及双侧足背动脉搏动情况，并进行记录,心内科导管室,术前准备,停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期药品：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂器械血管穿刺针及动脉鞘管（67F）电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F）；4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线；心包穿刺包及气管插管等器械仪器C形臂数字影像X光造影机多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激直流电复律器,房室结折返性心动过速,AVNRT(atrioventricularnodalreentranttachycardia)是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治AVNRT的目的。因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98.8%，复发率为2.3%，并发症发生率为0.8%。,AVNRT消融导管的放置,房室结折返性心动过速,AVRT(atrioventricularreentranttachycardia；AVRT)是房室结和房室旁路之间的折返，包括顺向性折返和逆向性折返。射频消融可通过阻断房室旁路传导达到根治AVRT的目的。其成功率为95%，复发率为5%，并发症发生率为4.4%,左侧旁道消融导管的放置,RAO30,LAO45,RV,RV,CS,CS,Map,Map,右侧旁道消融导管的放置,RAO30,LAO45,RV,RV,CS,CS,Map,Map,12,3,9,6,经桡动脉途径消融左侧旁道,RAO30,RV,CS,Map,LAO45,RV,CS,Map,并发症种类,心律失常并发症心脏损伤并发症血管并发症其他、少见并发症,心律失常并发症,房室阻滞（AVB）窦性心动过缓心室颤动,房室阻滞（AVB）,房室结折返性心动过速慢径消融,0.30.9间隔侧旁道消融其他：心房扑动房性心动过速（近间隔部位）左心室特发性室性心动过速（邻近希氏束、左束支）,心律失常并发症,窦性心动过缓,诱因：血管穿刺、血管内/心腔内导管操作重要原因：迷走神经反射症状：血压下降、大汗、面色苍白、神志模糊静脉用药：阿托品、多巴胺预防：穿刺准确，导管操作轻柔,心律失常并发症,心室颤动,发生率为0.30.6%原因：导管刺激心室，超速/程控刺激心室，易引起VT部位放电，仪器接触不良而漏电处理：电除颤预防：电生理检查时每次心动过速持续时间不宜过长，WPW并房颤旁道前传心室率过快者尽早电复律，全程心电监护,心律失常并发症,心脏损伤并发症,心脏压塞瓣膜损伤急性冠状动脉缺血及心肌梗死,心脏压塞,发生率0.20.6%心壁破裂穿孔：1.放电功率过大，导管与坏死心肌粘连，用力撤出导致心壁撕裂而穿孔2.导管与心肌接触张力过大，导致心壁破裂而穿孔3.导管操作粗暴，直接导致心脏穿孔冠状静脉窦破裂：操作过猛、插入过深、导管张力过大房颤消融：肺静脉、左心耳破裂,心脏损伤并发症,心脏压塞,症状：面色苍白，大汗，胸闷，脉搏减弱，血压下降（给与阿托品处理不能改善症状）透视：心影扩大，搏动减弱超声检查/心包穿刺探查动态出血/较大量：心包引流，快速输液、输血外科处理,心脏损伤并发症,瓣膜损伤,经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速1.腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流2.导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔预防：1.导管跨过主动脉瓣，弯进直出2.左心室流入道/二尖瓣口标测严重者，外科救治,心脏损伤并发症,急性冠状动脉缺血及心肌梗死,原因：电极导管误入/靠近冠状动脉预防：1.冠状动脉解剖及影像学知识2.密切观察缺血症状及心电图改变必要时紧急支架植入,心脏损伤并发症,血管损伤并发症,锁骨下动脉损伤血栓形成及栓塞肺静脉狭窄,锁骨下动脉损伤,发生率120%仅为穿刺针/导丝进入动脉，不需特别处理扩张管拔出引起胸腔及纵膈出血，外科急诊手术预防：观察穿刺后会抽血液颜色透视确认导丝通过右心进入下腔静脉穿到动脉不要进鞘，进鞘扩张后不要拔鞘,血管损伤并发症,血栓形成及栓塞,儿童、高血压、动脉粥样硬化者合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部压迫时间过长，过重预防：1.导管操作轻柔、准确2.肝素用量充分3.减少碳化及时清理焦痂肺栓塞缩短加压包扎时间和卧床制动时间,血管损伤并发症,肺静脉狭窄,多见于节段性肺静脉消融电极进入肺静脉内/紧贴口部放电预防：1.造影明确肺静脉口部2.环肺静脉电隔离严重者球囊扩张/支架植入,血管损伤并发症,其他、少见并发症,股动静脉瘘血肿/假性动脉瘤血/气胸左心房-食道瘘动脉加层,股动静脉瘘,原因：穿刺针通过股静脉又进入股动脉预防：1.穿刺时定位准确2.先拔出动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘加压包扎外科救治,其他、少见并发症,血肿/假性动脉瘤,原因：股动脉压迫止血不好局部包块、搏动、血管杂音超声多普勒确诊加压包扎/向假性动脉瘤内注入凝血酶外科救治,其他、少见并发症,血/气胸,原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形发生率12%肺功能好的患者轻度气胸无需引流，中/重度气胸穿刺引流预后好肺功能严重障碍患者重度气胸易导致死亡一侧气胸后不宜在对侧穿刺，避免双侧气胸,其他、少见并发症,左心房-食道瘘,1998-2005年总的并发症发生率为13.63%，主要是术后心房扑动（AFL）、房性心动过速（AT）和皮下血肿，占9.20%，严重并发症如心包填塞和肺静脉狭窄仅3.18%，无食管心房瘘发生，其他并发症占1.25%2006年总的并发症发生率为4.7%，主要是皮下血肿，占3.2%；其次为心脏压塞，占0.7%；严重并发症如食管心房瘘和肺静脉狭窄分别有1例和2例2007年总的并发症发生率为2.3%，主要为心包压塞和皮下血肿，占2.0%，严重并发症：食管心房瘘和肺静脉狭窄未见发生,其他、少见并发症,左心房-食道瘘,发生率极低(0.012%)但是致死率极高绝大多数因对左心房后壁消融能量过高造成减低消融能量和减少后壁消融径线可以降低发生率术后观察及抑制胃酸分泌,其他、少见并发症,动脉夹层预防及处理：穿刺回血要好，导丝进入血管零阻力，减少导管旋转幅度，尤其对于血管迂曲患者必要时使用长鞘纵膈血肿预防及处理：若不影响循环和呼吸可继续观察，否则CT或MRI明确诊断，外科开胸处理,其他、少见并发症,少见并发症,术后护理,一、患者回CCU时值班护士应做的工作1、观察病人神志及精神状况2、检查静脉液路是否通畅3、检查手术穿刺部位有无出血、渗血、血肿及血管杂音4、观察肢体远端血液循环情况，如双下肢粗细、皮肤颜色、温度,5、观察肢体远端动脉搏动（双足背动脉）6、监测生命体征：心血管介入术后常规检查心电图、测血压，必要时予心电、血压监护7、检查沙袋位置,术后护理,二、术后宣教：1、体位：术后平卧24h，术侧肢体保持伸直位，以保证动脉伤口愈合2、饮水：鼓励病人多饮水，尽快排尿，必要时导尿。饮水量约1000ml，少量多次饮用3、饮食：清淡易消化饮食，禁食蛋、奶、瘦肉、水果等易引起腹胀的食物,术后护理,4、排泄：术后应在床上大小便，保持术侧肢体平伸位5、加压时间：一般情况下，沙袋加压6小时，弹力绷带包扎12小时，24小时后下床活动，PTCA+STENT患者24小时可床上活动，48小时后下床6、术后嘱病人自行活动脚趾，家属可帮助病人按摩患肢，防止静脉血栓形成,术后护理,7、起床步骤：去除绷带后，病人不要立即起床，以免引起体位性低血压，可以指导病人按以下步骤起床（1）床上活动：如翻身、伸腿、活动腰部等（2）床上坐起：半卧位坐起适应后双腿垂床边坐一会（3）床旁站立以上活动均无头晕、心慌等不适时，方可行走,术后护理,介入术后并发症防治,并发症防治：耐心细致地做好术前术后指导严密观察手术部位情况认真倾听病人主诉发现异常情况及时通知值班医生,桡动脉穿刺术的护理,Allencs试验及标记约10%左右的患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，故这些患者不适合经桡动脉PCI。所有患者术前应先进行ALLEN试验,选择ALLEN试验正常者,即手掌侧支循环良好者进行手术,ALLEN试验的方法,将要穿刺的手臂举起并握紧拳，检查者用双手同时阻断患者的桡动脉和尺动脉患者放下手臂，在自然状态下放松握拳先放开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，若在10秒钟内手掌迅速变红，说明尺动脉与桡动脉侧支循环良好，否则视为侧支循环不良或无侧枝循环再放开桡动脉的压迫，观察手掌颜色变化，侧支循环良好者，不应出现明显的手掌进一步变红,术前常规准备,常规手术野备皮，作碘过敏试验完成必要检查，如心电图、电解质、血糖、出凝血时间、乙肝三系、HIV、彩超等手术前排空膀胱，按医嘱注射术前用药,术后护理,因桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，术后即可拔除鞘管，并予桡动脉止血绷带压迫止血术后注意桡动脉搏动情况，如止血绷带位置遮住桡动脉搏动点，可测拇指动脉搏动，注意局部有无渗血术后手腕部活动的指导：术后腕部应制动6h，嘱患者穿刺眼未闭合前，保持局部干燥、清洁，3d内勿在穿刺