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官权结果报告,官员(QualityControlCircle),原符号,爱脑院主题选定,主题,住院患者跌倒发生率减少,爱脑院活动计划制定,问题现状,江苏北部人民医院神经内科802病房2012年4月-6月住院患者人数502跌倒是老年人最常见的原因之一,给老年人带来身体和精神上的伤害和经济上的巨大损失。目前世界许多国家已经将住院患者的掉队率作为临床护理质量管理的指标。中国2009年度患者安全目标将防止和减少患者跌倒事件。降低患者跌倒的发生,可以为患者提供更好的护理。了解当前情况,了解跌倒预防流程图,问题的当前情况,跌倒年龄分布,问题的当前情况,跌倒位置分布,问题的当前情况,受伤率60%,跌倒损伤结果,了解当前情况,说明:原因(1)医疗因素包括:安全教育,安全教育(3)病房环境:安全标志不足,床条不良等。2012年8月总患者180人:3例,跌倒率:1.67%。2012年8月,住院患者落伍率调查表,了解现状,确认8月1日至8月31日的检查表资料,根据80/20原则,本圈将重点提高患者的安全意识,加强安全宣教,及时维修受损品等。到2012年10月31日为止,住院患者跌倒发生率为0.94%到0.47%以下,进度达到50%,旨在保持效果,巩固。2012.4至2012.6跌倒因素摘要,C=常数X=可控制N=噪音,环境,机器,方法,人,无高危人群标记X,仙道以下X,护理经验N,不与个人评估相关联C, 照明不足x,鞋防滑n,护士工作负荷c,没有危险环境警告标志的x,未及时巡逻的x,病人角色不在x,清洁师x,修理者x, 减少高危患者跌倒风险的一致计划不足x,住院患者跌倒发生频率减少,主要原因确定X1宣教热位置,方法单个(医疗因素)X2患者自我感觉良好,对现有风险缺乏了解,护士教育后患者不符合(患者因素)X3高危人群没有标记,床底端床腿不良(环境),床底端床腿不良(环境)。 随机任务、夜班护士高风险集体夜间工作时,实行跌倒/跌倒、睡前预防跌倒/卧床宣教,加强夜间巡逻,提高教学形式,制作一些跌倒后患者的例子照片,起到对患者、家人、陪护的警报作用,并丰富了使跌倒后患者出现的共鸣的教学内容。 根据患者跌倒发生时间的分布,重点期间加强了巡逻。特别是容易跌倒的环节(家庭外出)、X1教育、措施:措施:针对每个患者的特点,着重于防止跌倒的12个事项的教育。新住院的患者连续3天进行再教育,并24小时陪同掉队兵力重复的患者,无法从身边中断。被选为高危人群的护士站白板上贴上标识,继承人智力障碍的人不能解除特殊的关心、家庭或护送,X1:未受教育,X2:对患者感到自尊,措施:给急需活动的患者活动时间,护送和家人的陪伴,帮助他们的活动护送或家庭时,不能先适当地安排患者,或要求他人帮助,毫无理由地离开。 让患者也有同感,X2:患者心情好,措施:X3:对高危人群没有标记,床脚也不好,措施:后勤人员定期维修护栏,对病床末端消毒,检查护栏、床、床、扶手椅性能,还在专门书上记载小便量男性患者。 6个全球圈对每个项目进行自我评价。2.对每个项目最高10分,最低1分,标准化,有反复跌倒历史的患者受到重视,并伴随家人24小时。特别是几乎患有痴呆的人。护士加强再教育,案例教育提醒家人不要松懈的注意,反复告知家人及患者的跌倒危险和预防措施。护士加强巡视。改善1:设计教育表格和培训表格,Improve,防止跌倒3个阶段,评估-评估患者是否跌倒危险高,评估-确定跌倒危险高的因素,制定措施-个人合适的跌倒预防措施,评估时间,新住院患者发生病变跌倒后每周评估、评估、失活,Improve,改善3:加强高风险患者的交战,选定为高风险人群的夜间视察名单上进行标记和交战,确保在构建夜间床边交战系统时连续24小时实施预防患者跌倒/床坠的措施,Improve,Improve,改善4:加强护士教学频率,新住院患者3日责任组长3日以住院患者为对象进行知识评估,并负责实施各跌倒/卧床措施的定期评估护士,随时评估患者及其家属防止跌倒的知识储备水平,处理Improve、PDCA周期、摘要检查结果,确认成功经验,并进行适当的宣传、标准化; 总结失败的教训,并将未解决的问题放入下一个PDCA周期。作为质
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